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1、临床诊断学考试重点二、 各章重点 发热：当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 1热型及其临床意义 稽留热：指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎和伤寒高热期。 弛张型：指体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，且都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症。 间歇热型：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎 波状型：指体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐
2、渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。 回归热：指体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热，周期热，霍奇金病。 不规则热：指发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热。 2呼吸困难病因分析。“三凹征”必考，肺性呼吸困难临床分类 病因肺源性/心源性/中毒性/神经精神性/血液性 三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 肺性呼吸
3、困难临床分类 类型 吸气性 呼气性 混合性 时像 吸气 呼气 特点 吸气时间延长/呈三凹征 呼气时间延长/哮鸣音 病因 上气道梗阻 下呼吸道阻塞/肺泡弹性减弱 换气功能障碍 吸气与呼气 呼吸音异常/病理性呼吸音 吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，常伴有干咳及高调气性喉鸣，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，常见于哮喘。 混合性呼吸困难的特点是呼吸气都困难，呼吸频率加快变浅，听诊肺常有呼吸音异常，可有病理性呼吸音，常见于广泛肺实变和肺间质病变以及阻塞性肺气肿。 3心源性呼吸困难左心衰的三大特点，粉红
4、色泡沫痰急性左心衰，酸中毒性大呼吸的常见两个疾病。 左心衰竭呼吸困难特点 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻强迫体位 夜间阵发性呼吸困难：睡时迷走兴奋性增高，冠脉收缩，心率减慢，心肌收缩力降低；卧位，膈肌上移，肺活量减少； 卧位，静脉回流量增多，肺淤血加重。 粉红色泡沫痰急性左心衰 酸中毒性大呼吸：常见于慢性肾功能衰竭&糖尿病酮症酸中毒 4思考题 夜间阵发性呼吸困难：由急性左心衰引起。机制迷走神经兴奋冠状动脉收缩心肌供血下降心功能下降回心血量上升肺淤血加重 5咳嗽的音色等，铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎，粉红色乳状痰和红砖色痰 音色：指咳嗽时声音的色彩和特性嘶哑：声带炎症或
5、肿瘤等犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压金属音调样：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌微弱：极度衰竭或声带麻痹 性质：铁锈色痰、粉红色乳状痰、灰绿色/红砖色痰 6咯血与呕血的鉴别表 病因 出血前症状 咯血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 呕血 消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 血色 血中混合物 反应 黑便 出血后痰性状 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下否则没有 常有血痰数日 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 无痰 7咯血量估计 小量咯血：每日
6、咯血量在50ml以内 中量咯血：每日咯血量在50-500ml 大量咯血：500ml为大咯血，常见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿 8思考题 咯血的问诊要点 咯出的还是呕出的/咯血量/血的颜色/咳痰、痰量及其性状与嗅味/伴随症状 9肺下界，肺叶左二右三 锁骨中线处达第6肋间隙，腋中线处达第8肋间隙，肩胛线处位于第10肋骨水平。 10乳房老师说不大会考，考也只是一个选择题 乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间 肺部检查 1潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸 潮式呼吸：陈施式呼吸 特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现. 节奏浅慢深快浅慢停 原因：呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病,
7、 某些中毒 间停呼吸：Biots呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 叹息样呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性 2语颤的病理变化 语颤增强： 肺实变如大叶肺炎肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿压迫性 语颤减弱： 肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿。 3各叩诊音常见于什么病 浊音：1.肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等 实
8、音：浊音的极端表现，胸腔积液 鼓音：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿&气胸 过清音：近似叩空盒子的声响，见于肺气肿 4肺下界移动度 正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm 移动度正常：胸膜无粘连.肺组织.弹性好 肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱.肺气肿/肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出：胸腔积液.积气.胸膜粘连 5三大正常呼吸音分布部位 支气管呼吸音 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。 病理性：肺组织实变，压迫性肺不张，肺内大空腔 肺泡呼吸音 特点：吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 肺泡呼
9、吸音增强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3. 酸中毒 支气管肺泡呼吸音 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平，肺尖部 病理：1肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2深部实变区被正常肺组织遮盖时，见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期 6啰音“肺部干湿啰音要考机制” 干啰音机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 分类1.弥漫性见于慢性支气管炎.支气管哮喘.心源性哮喘2局限性见于支气管内膜结核.肿瘤 湿啰音机制：1吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音；2由于小支气管壁
10、因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 分类1.大水泡音见于昏迷或濒死的患者.心力衰竭.肺水肿.支扩等2.中水泡音见于肺炎、支气管炎3.小水泡音见于肺炎、支气管炎4捻发音见于肺淤血.肺水肿初期.肺膨胀不全.肺实质性炎变.初期肺结核.肺泡炎 7胸膜摩擦音 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤 8大叶性肺炎、气胸、肺气肿、哮喘、胸腔积液、肺不张六者在视触扣听的区别 疾病 视诊胸廓 视诊呼吸触诊气管 触诊语颤 叩诊音响 听诊呼吸听诊啰音 动度 大叶性肺炎 气胸 肺气肿 哮喘 胸腔积液 肺不张 胸膜增厚 肺水肿 9病历分析 心血管症状学 1
11、呼吸困难这个跟2有重复，可见其重要性 左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血：气体弥散功能 肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢 右心衰竭呼吸困难的机制 右房及上腔静脉压力刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病 对称 患侧饱满 桶 状 患侧 患侧 两侧 正中 移向患侧 正中 正中 移向健侧 移向患侧 移向患侧 正中 患侧 或消失 两侧 两侧 或消失 或消失 正常或 浊音 鼓音 过清音 过清音 实音 浊音 浊音 正常或浊音 音 支气管呼
12、吸音 或消失 或消失 或消失 湿啰音 无 多无 干啰音 无 无 无 湿啰音 听诊语音共振 患侧 或消失 或消失 正常或 对称 两侧 患侧饱满 患侧平坦 患侧凹陷 对称 患侧 患侧 患侧 两侧 心源性哮喘：重度呼吸困难。呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。 2心悸和晕厥不考 3胸痛。尤其是心肌梗死引发的胸痛。 心绞痛：心绞痛多在心前区与胸骨后或剑突下，痛常放射至左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与面颊部，呈绞窄性并有重压窒息感，发作时间短暂，常在劳累、体力活动、精神紧张时诱发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山酯可缓
13、解。 心肌梗死：持续半小时以上，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解；伴随症状：烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改变 4水肿的分类 病因：毛细血管内静水压增高：血管内容量负荷增加或血栓形成等；血浆渗透压降低；毛细血管通透性增加；淋巴回流受阻 分类(1)全身性水肿见于：心力衰竭；肾脏疾病；重症营养不良；肝硬化。其它：粘液性水肿(指压凹陷不明显)；经前期紧张综合征水肿；药物性水肿；特发性水肿。(2)局部性水肿见于：局部炎症局部静脉回流受阻局部淋巴回流受阻血管神经性水肿。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别 开始部位 发展快慢 伴随症状 5房颤三大特点 脉搏绝对不齐，
14、脉搏强弱不等，脉率不及心率 6交替脉、水冲脉、奇脉的常见病症 水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，检查者左手指掌侧紧握患者的右桡动脉处，将其前臂抬高过头，可感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全 奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，常见于心脏压塞，心包缩窄。 交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏，是左心衰的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉关闭不全。 7周围血管征阳性表现 枪击音+双重杂音+毛细血管搏动征+颈动脉搏动增强 心脏检查 1心脏检查，尤其是心脏增大的结果。 心脏增大的结果： 凡能排除心脏以外的因素，心尖搏动移至左锁骨中线外，即心
15、脏增大 凡心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大，使心脏顺钟向转位 凡心尖搏动向左向下移位，则为左心室增大，使心脏逆钟向转位 左、右心室均增大时，心尖搏动也向左下移位，但常伴有心浊音界向两侧扩大 ，右位心相反 2震颤的临床意义 部位 胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘34肋间 心尖区 心尖区 时相 收缩期 收缩期 连续性 收缩期 舒张期 收缩期 常见疾病 主动脉瓣狭窄(风、先、老) 肺动脉瓣狭窄(先) 动脉导管未闭(先) 室间隔缺损(先) 二尖瓣狭窄(风) 重度二尖瓣关闭不全 心源性水肿 始于身体下垂部位，延及全身 缓慢 心脏增大，颈静脉怒张，肝颈反流征阳性 肾
16、源性水肿 眼睑，颜面开始延及全身 迅速 尿检异常，肾功能异常，高血压 3叩诊-正常成人心相对浊音界 4心浊音界改变及其临床意义 心脏移位 胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张 、横隔 心脏本身病变 左心室增大：心界似靴形，左下增大 右心室增大：左增大 左、右心室增大：普大型，两侧增大 左心房增大或合并肺动脉段扩大：心界似梨形 升主动脉瘤或主动脉扩张：心底浊界增大 心包积液：心界似烧瓶祥 5心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区 心尖区 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉辩第二听诊区 胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区 胸骨下端左缘或右缘 6听诊六大内容。几张图要看，“说不定心电图考试时老
17、师偷懒出这几张很典型的图”。第几心音概念。 六大内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音 心音： 第一心音：出现在心室的等容收缩期 二、三尖瓣关闭 第二心音：出现在心室的等容舒张期 主、肺动脉瓣关闭 第三心音：出现在心室快速充盈期之末 心室壁震荡 第四心音：出现在心室舒张末期 心房收缩 心音强度改变 第一心音强度的改变 S1增强 常见于二狭 S1减弱 常见于二闭、心肌收缩下降 S1强弱不等 常见于房颤和室早及三度 第二心音强度的改变 S2两个成分即主动脉瓣(A2)和肺动脉瓣 (P2) P2 A2、 P2A2、 A2 P2 S2增强 体、肺循环阻力增高或血流量增多 S2减弱 体、肺循
18、环阻力降低或血流量减少 7心音性质改变单音律不太会考，钟摆律或胎心律会考。 单音律：第一、二心音均明显减弱，S1、S2极相似 病理性 钟摆律或胎心律：收缩期与舒张期时限几乎相等 病理性 8额外心音里面的奔马律。 心脏检查 1王没有提“心脏杂音的产生机制”，第一二页ppt都只字未提，可是当时老师说这是重点啊。 杂音产生的机制 血流加速，瓣膜开放口径或大血管通道狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔异物或异常结构，大血管瘤样扩张 2重点是心脏杂音的临床意义。图只是帮助理解，不会考。老师提到了“二狭时，如果伴有房颤，则只是递减” 杂音对诊断与鉴别诊断有价值 有杂音不一定有心脏病 有心脏病也可无杂音
19、器质性杂音、功能性杂音 收缩期功能性与器质性杂音的鉴别要点 鉴 别 点 生 理 性 器 质 性 年 龄 儿童、青少年多见 不 定 部 位 肺动脉瓣区、三尖瓣和心尖区 不 定 性 质 柔和、吹风样 持续时间 粗糙、吹风样 、常呈高调 短 促 较长、常为 全收缩期 强 度 一般为26级以下 常在36级或以上 震 颤 无 36级以上常伴有 传 导 局限、传导不远 沿血流方向传导较远而广 3、二狭、主闭是重中之重。必考大题。其中老师提到二狭症状、体征、G音、A音、周围血管征。其它如主狭等作了解。 4、心包填塞会有肝颈静脉回流征。Ewart征 腹部体检 1、注意是视听叩触 2、腹壁静脉血流方向判断 3、
20、胃肠型和蠕动波 4、肠鸣音表要背 5、肝边界 6、浊音界异常的临床意义 扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、膈下脓肿 缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 消失：胃肠穿孔 上移：右肺纤维化 下移：肺气肿、右侧张力性气胸 7、移动性浊音 8、腹部常见病压痛部位 9、腹膜刺激征 10、腹壁紧张度当时老师说是重点，尤其全腹肌张力增加。可王只字未提。求达人指点 11、肝触诊临床意义表的肝硬化和肝癌对比 疾病名称 肝硬化 肝癌 急性肝炎 肝淤血 脂肪肝 大小 早期肿大，晚期缩小 逐渐增大 轻度肿大 明显肿大 肿大 表面 可及小结节 高低不平 光滑 光滑 光滑 边缘 锐利 不整 钝 圆钝 钝 质地 硬 坚硬
21、稍韧 韧 软，稍韧 压痛 无 明显 有 有 无 12、肝颈静脉回流征阳性 13、胆囊触诊里面的Murphy征阳性、Courvoisier征 14、肾脏压痛点季肋点 15、胰腺触诊是“条带状”感觉 16、液波震颤、振水音 17、腹水病因不考 18、涉及实验室检查的都不考 19、最后的总结中*号内容是重点，腹股沟那个不考。 20、最后几个病的体征要考 消化系统常见病 1、呕血与咯血区别 2、第二页ppt当时老师说是重点，可王只字未提。求达人指点 3、第三页左上角的表，两者区别，王老师说要详细点，就像问病例一样，后来说按照表上写也行，10分给个8分。 4、几种疾病特征大便 5、急性慢性腹泻区别 6、
22、小肠性和大肠性腹泻的区别 7、黄疸，绝对重点。分类。但三种黄疸实验室检查区别不考。 运动系统 肩关节特殊检查 Dugas征：正常人将手放在对侧肩上，肘能贴胸壁。肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁，此为杜加斯征阳性 痛弧：肩峰下的肩袖病变时肩关节外展60120范围使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞击而产生明显疼痛，小于60或大于120时疼痛消失。肩锁关节病变时其痛弧在主动外展150180之间。 髋关节特殊检查 Thomas征：髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示，此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度
23、。 膝关节特殊检查 浮髌试验：怀疑关节内积液时如以一手压迫髌上囊，将液体挤入关节腔内，另一手指反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感到下压时，髌骨触到股骨，松开时即浮起，此为浮膑试验阳性。 神经系统检查 1、深反射、浅反射。 浅反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肛门反射 深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡反射，膝反射，踝反射，阵挛 2、几个病症 病理反射： Babinski sign Oppenheim sign 脑膜刺激征： Lasegue sign Kernig sign Brudzinski sign 心电图3-5分 1、 大问题、名解不出，只是选择题 2、 正常值要记好。给你几个离谱的异常值要能看出来。 3、 心律失常、心肌缺血梗死的特点 4、 房早、室早、房室传导阻滞分度、房扑、房颤等 5、 心室心房肥大，王老师只字未提
