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1、产科门诊病历龙岩牡丹妇产医院产科门诊病历 编号： 姓名： 联系电话：联系地址： 日期： 年 月 日 当您踏上妊娠这一愉快的旅程，伴随着腹中宝宝一天天地长大，您心中既充满了初为人母的喜悦和骄傲，亦享受因怀孕而带来的烦恼和不适。本手册能帮助您消除烦恼，增添信心，顺利地度过孕产期，以保证母婴的安全与健康。 本手册系统而简单的介绍了孕期和产褥期保健的要点，产前检查、孕期营养、自然分娩、母乳喂养等知识，通过自我观察、自我记录，及时发现问题、解决问题、提高自我保健知识，提高生命准备质量。 本手册最后的折页由医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由您自己记录和保管，这将是一份珍贵的留念。 产前检查预约时间
2、表 预约时间 友情提示： 为了您和宝宝的健康，请您按医生的预约时间，按时到医疗保健机构进行产前检查。 *请准备好宝宝的名字，以便在宝宝出生时及时填写出生医学证明上。男孩 ，女孩 *去医院住院分娩时候，记得带上夫妇的身份证，在领取宝宝的出生医学证明时需要出具和填写。 孕早期 保健要点：建立孕产妇系统保健管理卡，计算预产期，进行体格检查，测量基础血压与体重。 产前检查次数：检查一次。 产检项目： 1、常规检查项目：血/尿常规、白带常规。肝功能、乙肝表面抗原、RPR。 2、建议检查：血型、乙肝两对半、艾滋病病毒检测、心电图；孕713周 知情选择：21三体综合征产前筛查 健康指导： 1、避免不良因素对
3、胚胎的影响。 *不到人群拥挤的公共场所，避免病毒感染 *避免解除放射性、有毒有害物质 *慎用药物，不抽烟、不喝酒 2、少食多餐，多吃一些清淡和富有营养的食物。呕吐后仍然坚持进食。 3、注意休息，避免重体力劳动。切记性生活，以免发生流产。 4、出现发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应马上都爱医院检查。 友情提示：如果本院非医疗保健机构告知您应当进行产前诊断的，请您务必按医生的要求，到有产前诊断资格的医疗保健机构进行产前诊断。 孕中期 保健要点：动态掌握胎儿生长发育情况，及时发现新的高危因素，进行评分及专案管理，必要时转诊。 产前检查次数：5次。 产检项目： 1、了解胎动出现的时间，常规产
4、前检查：测血压、体重、宫高、腹围、听胎心、绘制妊娠图、观察胎儿生长发育情况；进行骨盘外测量。 2、辅助检查 孕1520周知情选择：21三体综合征和神经管缺陷筛查。 孕1624周建议B超筛查胎儿畸形。 孕2428周建议糖尿病筛查 健康指导： 1、产前检查每4周1次，接收产检单位的孕期卫生、营养知识及心理卫生指导三次以上。 2、保持情绪平静，精神愉快。 3、衣着宽大舒适；乳房要用宽松的乳罩托起；穿坡跟鞋和注意个人卫生。 4、注意补充营养，保证各种营养素的摄入。 5、预防贫血，从孕20周起每天服用铁剂。 6、早晚适当进行户外活动。 友情提示：如果确诊为高危妊娠，应按照医生的要求适当增加产前检查的次数
5、或转诊，以保证您和宝宝的安全。 孕晚期 保健要点：在孕晚期少数孕妇会出现一些并发症，应区分正常和异常。 产前检查次数：8次。 产检项目： 1、常规产前检查，了解胎儿宫内发育情况，防止各种妊娠并发症及合并症。 2、辅助检查：复查血、尿常规，必要时复查肝功、肾功，B超及胎儿监护。 健康指导： 1、孕28周以后，每2-4周检查一次，孕36周以后每周检查一次。如果发现异常情况，应随时去医院检查。 2、坐立要注意姿势，背要直，腹部收紧。提取东西时，不可以弯腰，应屈膝取物。 3、要有充足的睡眠，每天8-9小时，采用左侧卧位，可以增加子宫、胎盘的血流量，有利于胎儿生长发育。起床时，再帮助用手支起上身。 4、
6、注意个人卫生，勤换衣裤，勤洗澡，避免盆浴。 5、禁止性生活，以免发生早产和感染。 6、每天定时测胎动。 友情提示：进行家庭自我监护，确定住院分娩地点。 如有下列症状之一，请立即去医院检查 *不能消除的严重头痛。 *出现视力模糊。 *严重而持续的胃痛。 *阴道流水。 *严重、频繁的呕吐。 *体温38以上。 *胎动减少或消失。 产 时 保 健 临产前的准备 当接近预产期时，要做好心理和物质的准备。 1、心情不恐惧和紧张，应充满信心，迎接宝宝出生。 2、准备好住院时必要携带的物品以便随时取拿： *牙刷、牙膏、梳子、毛巾、肥皂、卫生纸、卫生巾。 *吸管、杯子。 *大小毛巾若干条，以备擦汗及吸收渗漏出的
7、乳汁。 *前面解开的胸罩。 *大塑料袋数个，放置换下的脏衣物。 3、为您和宝宝出院时准备所需要物品： *适合您分娩后身材的一套衣裤。 *2-3块尿布。 *一套毛衫毛裤、连衣裤。 *前开襟的羊毛衫及帽子。 *毛毯或小棉被。 4、为婴儿准备的物品： 小床及小床被褥。 *浴巾、婴儿皂、沐浴露、洗发露、爽身粉等婴儿沐浴用品。 *棉质尿布40-60块。 *内外衣裤、羊毛衫3-4套。 临产先兆： 有下列症状之一，应去医院待产： *阵痛：每隔5-6分钟一次。 *见红：阴道排出带血的粘液。 *破水：阴道流水 友情提示：与剖宫产相比，自然分娩更有利于产妇康复和宝宝的健康。 *出血少、恢复快。 *产后贫血、盆腹腔
8、粘连、子宫内膜异位症等并发症少。 *有利于宝宝建立正常呼吸。 *新生儿并发症少，尤其是“新生儿呼吸窘迫综合症”、“新生儿湿肺”、“新生儿吸入性肺炎”少。 临产前丈夫应该做些什么？ *安排好工作，料理好家务。 *给妻子更多的关心、安慰和帮助 *积极参与陪伴分娩，共同迎接新生命的诞生。 产 褥 期 保 健 保健要点： 1、分娩后按规定时间对新生儿接种第一针乙肝疫苗和卡介苗，接收新生儿疾病筛查和听力筛查。 2、产妇在出院前及时把产后修养地告诉接生单位，接生单位将把产后访视单寄到您的产后修养地的社区卫生服务中心、卫生院、妇幼保健院或建卡单位，该单位会派人到您的住处，给您和宝宝进行必要的健康检查。幼保健
9、院产后42天，您和宝宝一起去产后修养地的社区卫生服务中心、卫生院、妇幼保健院或建卡单位进行母婴健康检查。 产后访视内容： 1、产妇：了解产妇一般情况，测血压、体温，检查乳房、子宫复旧、恶露量及形状、会阴或腹部切口。 2、新生儿：测体温、体重，观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮和大小便等情况，注意有无畸形、黄疸、脐部感染等。 3、进行产褥期母乳喂养、卫生、营养、心里指导。 健康指导： 、母乳喂养好、树立信心，坚持4-6个月的纯母乳喂养。 、产后42天内禁忌性生活，以免发生感染。 、婴儿要定期进行体格检查和接受计划免疫 友情提示：有下列情况之一及时就诊。 *产妇产后浆液性恶露持续2周以上
10、不退，或有臭味、呈红色。 *宝宝黄疸14天以上不退。 *宝宝脐部潮湿、有渗出液。 *产妇和新生儿体温37.5以上。 *乳房涨痛不适，婴儿无法吸乳。 温 馨 提 示 尊敬的产妇及家属： 首先祝贺您喜得贵子或千金！宝宝的健康诞生，给您和家人带来了幸福和希望，在喜悦和骄傲之际，保健医生提醒您在产褥期42天内，您的身体需要充分休息和得到科学的护理，以确保您的身体得到迅速的复原，更好的担负起哺育宝宝的责任。因此： 当您出院后，请您或家属及时与户籍所在地的妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所取得联系，及时获得医生的帮助与指导，进行必要的产后访视。产后访视的时间以您出院后第3、14、28天各进
11、行一次，如您感觉有异常情况，可随时与医生联系，增加访视的次数。 产后42天，您和宝宝应当一起到医疗保健机构进行母婴健康检查。 保健医生同时提醒您注意： 1、保持环境清洁、安静，保持空气流通，夏天要防暑，冬天要保暖。注意个人卫生，用软牙刷刷牙，勤洗头、勤更衣、勤洗澡。 2、给予高热量、高蛋白、营养丰富的食物和汤汁，以利于身体恢复和乳汁分泌。 3、心情要愉快舒畅，不要紧张焦虑，合理安排好作息时间，保证充足的睡眠。 4、母乳喂养好，树立信心，坚持4-6个月的纯母乳喂养。 5、产后恶露：浆液性恶露1-2周，白色恶露3周为正常。 6、新生儿黄疸：生理性黄疸出现的时间为出生第2-3天，黄疸程度轻，对小儿无
12、明显影响，可自然消退，无需特殊处理。消退时间足月儿为14天内，早产儿为3周内。 7、产妇和新生儿体温正常在36-37.3。 建卡单位： 联系电话： 孕妇家庭自我监护 一般孕20周末，孕妇可感到胎动，数胎动时，孕妇可取舒适的体位，手摸腹部，正常胎动35次/每小时。孕30周后，每天早、中、晚各数1小时，3次胎动计数相加4=12小时的胎动数，若每小时小于3次或12小时胎动数小于30次均为异常 日 期 早 中 晚 日 期 早 中 晚 孕产妇系统保健卡 产 前 检 查 记 录 单 产科编号： 建卡日期： 建卡单位： 住院号： 姓名 实足年龄 岁 籍贯 文化程度 职业 工作单位 家庭住址 县 乡 村 电话
13、 月经史 末次月经 预产期 胎次 产次 婚姻史：结婚年龄 亲缘结婚 爱人：姓名 年龄 工作单位 健康情况 现孕史妊娠反应：无、有 初感胎动：未感、感 剧吐 阴道出血 发热 过敏 服药 病毒感染 接触有害物质 服避孕药 其它 妇 外阴 阴道 宫颈 宫体 附件 检骨盆测量 骼棘间径 骼嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径 胎日足早引人自妊次期月产产流然流娠产史 本 人 爱 人 日期 主诉 诊断 异葡死死新男女存亡畸顺胎产臀剖产其位萄生宫后它胎产形产吸钳助妊胎儿产出娠死血亡既往史家族史体检心 肺 肝 肾 高血压 糖尿病 甲亢 过敏史 精神病 血液病 癫痫 手术史 其它 双胎 高血压 糖尿病 遗传病 精神病
14、 痴呆 畸形 其它 脊柱四肢 浮肿 腱反射 静脉曲张 其它 基础血压 mmHg 血压 mmHg 身高 cm 体重 Kg 体重指数 甲状腺 心 肺 肝 脾 肾 乳头 辅助检查高危评分入血常规 尿常规 白带常规 血型 RPR HIV HBsAg 产前筛查 肾功能 肝功能 糖筛查 B超 心电图 其他 孕周 高危因素 评分 保健指导： 初诊诊断 1.G P 周宫内妊娠 2. 病史询问者 检查者 处理： 转诊 无 有 院签名： 孕 产 妇 系 统 保 健 卡 县 门诊号 住院号 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡者： 孕妇姓名： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： 乡 村 自然村 丈夫姓名： 年龄
15、： 工作单位： 健康情况： 产后休养地址： 乡 村 自然村 孕妇年龄： 职业： 文化程度： 结婚年龄： 是否亲缘结婚： 胎次： 产次： 末次月经： 预产期： 月经史： 既往史：心脏病、结核病、肝炎、肾炎、慢性高血压、糖尿病、甲亢、其它。 异常孕产史：自然流产次；人工流产次；葡萄胎、宫外孕、死胎死产次；早产次；难产次；生育畸形儿次； 新生儿死亡次；产后出血、妊高症、其它。 家族史：精神病、痴呆、畸形、遗传病、糖尿病、高血压、其它 孕妇一般情况初次检查初检孕周： 血压： / mmHg 身高： 厘米 体重： 公斤 早孕病史：阴道出血、病毒性感染、接触放射线、大量服药、接触有害物质、其它 妊娠反应：无
16、、有 开始时间： 初感胎动时间： 体检：心： 肺： 肝： 腱反应： 浮肿： 妇科检查：外阴： 阴道： 宫颈： 宫体： 附件： 化验检查：血色素： 克，尿蛋白： 尿糖 RH血型： ABO血型： 白带常规： 肝功： HBsAgHIV RPR 初诊判断： G P 周宫内妊娠： 宫危评分： 高危因素： 简易妊娠图 产前检查记录表 日 孕 自 觉 症 状 期 周 高 胎 体 血 宫 腹 胎 胎 先 浮 尿 血 异 常 危 蛋 色 情 况 评 动 重 压 高 围 位 心 露 肿 白 素 处 理 分 预 约 检 查 日 单 位 期 检查者 备注：骨盆测量：骼棘间径 cm; 骼嵴间径 cm ; 骶耻外径 cm
17、 ;坐骨结节间径 cm 分娩记录 分娩日期： 分娩孕周： 分娩地点： 阵缩开始 月 日上午 时 胎膜破裂 月 日上午 时，自破、人工、 羊水：清、浊、I、II、III 宫口开全 月 日上午 时第一产程 时 分 胎儿娩出 月 日上午 时第一产程 时 分 胎盘娩出 月 日上午 时第一产程 时 分 总产程 时 分 分娩方式：顺产 手术产：胎吸、臀助、臂牵、产钳、破宫产、 其它 胎方位： 胎盘情况：完整、不完整 自产、手剥 胎膜：完整、不完整 会阴情况：破裂：O、I、II、III、切开 新生儿：胎别性别出生体重 g 活产、死胎、死产、窒息。 Apgar评分 8分钟者5分钟后再评： 产时出血量 毫升，产
18、后2小时出血量 毫升，产后血压 mmHg 产时并发症：滞产、胎膜早破、胎儿窘迫、子痫、脐带异常、子宫破裂、软产道损伤、产后出血、其它 接生者：医护人员、乡村医生、接生员、其它 住院日期： 出院日期： 记录者： 视者访视指 导 及 异 常 情 况 处 理 者访指 导 及 异 常 情 况 处 理 龙岩新罗区孕产妇系统保健产后访视单 期露大小便恶喂 养 人工纯母乳喂养 母乳喂养 黄腹部切口产阴会疸底宫脐部房乳皮肤体汁乳重妇压血体温温体日期新生产后天数儿日新生儿并发症：肺炎、颅内出血、病理性黄疸、脐部感染、 硬肿症、破伤风、败血症、产伤、畸形、其它。 异常情况新生儿死亡日期： 年 月 日， 死亡日龄： 死因诊断： 产妇并发症：乳腺感染、产褥感染、其它。 孕产妇死亡日期： 死亡原因： 死亡地点： 产后天检查备注： “孕管卡”由各级医疗保健单位产前检查时填写。接产单位在孕产妇住院分娩时将“孕管卡”剪下完整填写分娩记录，并于产妇出院的当日将“孕管卡”寄给产妇休养地的乡卫生院、社区卫生服务中心、县妇幼保健机构进行产后访视，访视单位保管，产后42天进行母婴健康检查后，由建卡单位进行质量评估及统计分析。 检查日期： 产后天数： 血压 体重： 妇科检查： 外阴： 阴道： 宫颈： 宫体： 附件：
