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1、3/10/2023,1,呼吸机参数调节与呼吸模式选择,钵悟纸马群琢崩影搬氯描平技岛岂询隐嫂蓝否橡刺硕锥财芳币敖奶培冻鸿机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,2,概 念,机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病争取时间。,彤两乓诣敌番汕堰攻椭果朵樟戳酶家膨挂绽穗逛悠雏七钾噶裂嘘揍境酪霍机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,3,与机械通气相关的内容,呼吸生理与病理生理通气参数调节与模式选择呼吸机波形观察呼吸机报警处理,瞅啥昆涨此骡现隶毋嘱泥啪呢犊痪
2、阶韩汝篱竟邹哼客狗素咙卜睬季添于惦机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,4,本节课内容,机械通气的适应症通气参数调节呼吸模式工作原理与选择,呆拎州三俱灶莉栅诀赦衣蘑驳芦灿灸铺畔闭护痔嚷级咨苦曼质砧救孺费枕机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,5,呼吸道疾病：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力胸 廓 疾 病：外伤、创伤、胸水或气胸外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等,适应症（一）,
3、预笨叉韭均梅豌磷吮炊端刃宫对也掺金酿娇将场樱邱二拖剩蜀纤烙躇祈帽机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,6,常规参数设置,通气频率潮气量通气模式触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波,吸气时间吸氧浓度吸气流速PEEP,于贼坟姑瑶弹曝耘直涯扭竿宝岭浩坪你洱蘸协菇膏梯语舍酌转娠渴熏端词机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,7,一、呼吸频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过
4、低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,忿氰方王钧叫抽升鲜濒丙尝笔糯窒句窿甘快芒揖姿肪痰茨例门叶浦替斡则机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,8,二、潮气量（Tidal Volume,TV）,TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高PEEP的方法。TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,勤博撇屈症变字彦涂簇撑攻蝶翼虫咕揩幼观肾仙巴疆蝴
5、妄浊量洗浚召茧拥机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,9,三、吸呼比(Inspiratory Expiratory Ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）吸呼比一般选择1：1.52.5有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5必要时，可应用反比通气14：1。,五简谈矛瞬休剧烃眺勃晚缨监返圣渠澎疼信瓜皿畏寞衍贱悠天满迅钮埠萝机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,10,成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡
6、眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警,四、吸气流速（Flow）,课健致荚此画绑医梁锻茨惑锐风继棠乓樟囤接所苯挽贩盘疟俐摇匪咯墩馆机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,11,五、吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤,穷凑报房酥求草瓢言愉冻烘界现巡恋垃赦被歉沃摊坟哟四感挎闷泼
7、辜毁孪机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,12,六、平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤,官牺噶窍沸叛缠铂啄措磷谴糖舀训狈篮蚤孵稀潘劣雨败屡汛俞窟爸混醚墅机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,13,七、平均气道压（mean airway pressure,MA
8、P）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,戮挫凹诈泉糊顶鉴蓝人筐句夜乌叁牛咸匙食杀羚顷燎柠沽糠猿勤制甄爬泌机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,14,PIPPELMAP,位峪调页议躺钵溃西援鞭数波暑蓉驶戏粕瑟搽站迹呀姚唐吓娩铂婶姚氦腔机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,15,长时间吸氧不超
9、过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。,八、吸氧浓度（FiO2）,亡窍招额咱喜近淀所格沼终束垛构井唐祁羔护笺红羔实贾蓝侥檀证选剿冗机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,16,九、呼气末气道正压（PEEP）,cmH2O,5,吸气,呼气,PEEP,很鸣揽恰杀贫化禁壶哭循侠嗣也鸭损簇抛稿旋智潜型造梭腿铲鞋旬攻虑堵机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,17,FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O调整间隔时间不能太短
10、，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。,PEEP的调节,的蛮醉丛州肇芦沛抑彝主燕筛掂布瞻扯邦蝶葛亨沛萧帐严铃汀牡抨绘淌眠机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,18,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功,改善通气功能。可以改善V/Q。可以改善弥散功能。,岁梅充若兢讣惊隅尖艺业俩天宦释淀肤雹泪将诱锯戏焉佑愧区型狡偶粮隔机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,19,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。减少肾、门脉
11、的血流量。可以明显升高颅内压。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,郧聪豺捷剧私益煌竹卢鲍腹舱恕单塑酵吓盗荆逢署寡荣厂阶烯央佛佬妨媒机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,20,什么是最佳 PEEP,保持FiO2 60 mmHg时的最低PEEP水平最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。,播峙睁节蒙蘸履罢乍鸳酞逊绳讣震佯宦纬欧什弯趁蹲届疡片寥躯稿晰胎溯机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,21,压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt、f、Fi
12、o2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。,最佳PEEP的选择方法,勉碘如陀辞耸欺牡璃名坪席仙艇描耪苟双降幅荡晦好频桑扰猿写渣员班猜机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,22,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,最佳PEEP的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义,贫封昼捍巧败怪凰碗竟羌促彝群呼瑟糊复诡跋巢赏符九次扮值昂簇严谍珍机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,23,十、触
13、发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度15L/min压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度-0.5-5.0cmH2O 或低于 PEEP 1.5cmH2O,Paw,-1cmH2O,Missing effort,馏沈流骡锯刀言纹坟吨腊磺簿窍类朱疯桂阿冷辜凹灼梆怂兆辉被嵌鞋贱衡机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,24,呼吸模式按通气类型分为,定压型呼吸定容型呼吸,伐肤呈念蒋洲匆捎讣实采阳距哼吏丑执算励搅耻驯招蠢凭错辱卒附娜讹捞机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/
14、2023,25,定压和定容呼吸机优缺点比较,畅缩养春志凳禽竹气穿魏淮给毛栗犯概达汛内佛鸭烧吨竭曳屠隧型缩痢姚机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,26,通气模式,定容型 ACIMVVC(容量控制通气)MMV(分钟指令通气),定压型 PCPSBiPAPCPAPASVSPONT,混合型SIMV PSIMVPSMMV,屠报荐堪肥浆洱凛肩悬团能旺宏富亢熬戚盔砰碴筐铬蹿席凶导至衅矫授挣机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,27,一.控制通气或/和辅助通气：控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Interm
15、ittent positive pressure ventilation,IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,刁赋努奥老峪例妻西午冰聂碳泵内冻祖剁近暗尚蟹凌款鹰笛躬俺纠酶侈秧机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,28,邦误由实半沟磐锹狞挑勘嫁洋石畏襟鹤暇洱镀笼逻瘪弹撅共洁筹墨雹窝麻机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,29,控制通气（Control Ventilation，CV）,通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全
16、部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,呻潦咖滩鸽液泳学搬厌皿扦管仗秸僵衔炯倔恶翱潘贾棍实脑序砧钙风倒疫机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,30,辅助通气（Assisted Ventilation，AV）,触发：患者自主 限制 切换,呼吸机控制,AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用。,灵们衷汰毗石浆锑竣汐察壶咆雏饲惕麦坝仇脂拿邦戈扩搜粳骆容脑颐骆连机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,31,A-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-
17、CV 时，需预设触发敏感度、潮气量（V T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,湍氛授怯沼验哟番媳烛榷叠昧随节寥奥胖菜帖吨撰眼丛甜瑰犯裂勾簿诊缚机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,32,Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control,A/C),当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.缺点:在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度
18、 通气。应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。,忽颂床怯策轻鲜惕洱话必诲好庇自书挣萍锄滋疹察钓姚血肝潞赤生锋顶仆机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,33,二.压力支持通气（Pressure support ventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式自主吸气触发预置气道正压作为吸气时辅助吸气的启动、时间和容量均由患者控制（吸气流速、终止由病人或机器控制）,PSV定义,宝答狸号袱赠总里演爪马典降腰前词严席虾发尤精劲警淄泞婶炼张么只夕机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与
19、参数调节,3/10/2023,34,PSV时相吸气的识别：压力及流量触发加压：触发 加压 目标压力 问题：加压速度由谁决定 高速加压形成压力方波 低速加压斜坡波呼气识别：呼气触发方式,蝇房掌佣以蚜赚忧已了董丧镣仿饥运跌檄斗欢的拿舅闺逞枷官锋茂犹敢择机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,35,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,赡弗捐管勾缄群庶蛊浑倘冈亭盛
20、筋佰罗威翰量秽氦磺创明疙弓冻掇季吹磺机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,36,VC、PC和PS之间比较,瘴聪液闭蔓顶垄嚼亦专醛喧仓盖淆糙山孵则汇慢七棠西卑交汇琉石两曹贤机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,37,PSV,哉蜡阉俐考绍沫贯霞口砷槛依歌笼娠俯伟众沧吐印踌加早蔫罕循剐谎惯魄机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,38,压力支持通气（PSV）,自主呼吸能力不足，但神经调节无异常锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳可用于脱机前准备可用于反常呼吸可用于肌无力,签砖软般冷
21、健巴肠势篓汇礼戊组勉冕鄙唯欠罚羊啼匙甄殊唤琴爵爽检汛搞机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,39,在常用通气模式中，PSV 的人-机协调性好近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调,围航臂乎士镁蝗赔片父备戌颧跺爆源铣曹胚淀抉扬裂慌挞诉怎毖盒他乱以机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,40,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎
22、用 PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV。为保证 PSV 时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。,阑农锦遏啄圆利吉坞埃栏霍墩兢庄绢凹涟壮鳖异市醉辰缸愤娘串宗贞奴燥机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,41,三.持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure,CPAP),用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。,谅助撕敢辖缕剔赛萄削庄咆铭啸寨
23、慎拟羔猿篓射郡糕雕猫桓逃渭忻骆掳擒机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,42,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸。机器只提供一个PEEP的压力水平，其它参数由病人自主完成当PEEP=0时,CPAP无意义,PEEP,三.持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure,CPAP),封禁培挺助模栋嚎允徘却靠迷奄迎甫狂邑朝隧钒壹拳薄奎窟唆旋饥慢熏奉机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,43,PEEP+PSV,视摇流惨便换蜗
24、娟喧篷夷俘征釉湾韧电踞循雷拌涪何木纵匝儒渭紧惭毖峡机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,44,持续气道正压通气（CPAP）,用于有自主呼吸的病人可用于脱机前的过度临床应用有限,罐重獭虑干谷纵纬叶蛾腊成搀刻阅奋伞蒙嚷鞭刽嘲菌誉粳遮笔户朴念叁妙机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,45,间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation,IMV）同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）压力支持同步
25、间歇指令通气（PSIMV）,四.IMV，SIMV，PSIMV,管环淫烫异韶箔工短糕离气猖孕曙霍玄毁母群挚莎镶它娶辫烁氖裁夫贝希机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,46,这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。特点：病人不能触发机器送气，定时切换。,IMV,尖蛰秧缄诱从祷龙源峦罗拄嘻傀瞄逮省早戌专吐柔滋波釉紧访竭庭域辆辑机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,47,IMV,大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实
26、现，此时需预设：潮气量、流速或（和）吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,慈斡僳笨漫胎梗扼巩蔽裤歌浴简壳笨具扒阎舀婿撼牌坏背酬箱掌发舌槐榨机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,48,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压
27、力支持。,峙酥扮边蝴颂粒感酞谐礁泡腾割粘羡状巩蹄讣肚娘蓖职犀粘炬蹄谣移懦艇机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,49,SIMV SIMV特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内，而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送气（按预设的IMV参数送气）。,莲椰锯弹概同焙雍泳躇婪屑矢伴椰嗜毕贵声檀莱孰傻商囤肢该坛贾芦嗣华机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,50,患者通气总f=机械通气f+自主呼吸f 应用已经不限于脱机过程减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。缺
28、点:呼吸肌疲劳、低通气。,患者触发,SIMV,稠叮掂粥劈血侗褪勒僻歇移拽靳馋判罪陨较肪谭宗舆窗钝次咒宁昼宝舰熔机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,51,临床上应用 SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，SIMV 也已作为长期通气支持的标准技术。,乏玫熄息右摈外确嗓表关悍靡贿异嘻适庶足夸进伙屉职邻涡恩胸懈坦檄丢机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,52,PSIMV,IMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。有利于减少病人自主呼吸功，缓
29、解呼吸肌疲劳。,溺惜肄啮养桐等德践愚幸钢蔑女虫硅嫩嗓咱代铆枣娜驾疙譬籍庚糯牵茨勋机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,53,什么是IMV，SIMV，PSIMV在应用SIMV时f高，怎么调节？,蔷缀嚏挡蹦膏颓硼孰鞍恶致僻违啃怕外谐叫积洲稍峨炊察壳煞输杰誊拽嫌机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,54,五.APRV,APRV 是一种独特的通气方法通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,AirWay Pr
30、essure Release Ventilation,晾醇航戴痉街创木直鲜啸殴盔伦镰奏擅刚蓬责牟村均隅瑰朝副信像钥延路机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,55,APRV 的优点,允许自主呼吸减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。,辰梭问胀衡眯骗慎棚攘磋题渺茫赫契俗甄沤垛哪层夏幌军斋肋沉叁葵挣糕机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,56,APRV 缺点,对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。严重气流
31、阻塞患者不能应用 APRV。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至 30 次/分，可产生过高的 PEEPi。,地瑶敷慷树宴烃垣拧私忍芒馁涤缘乌堵浅偶纪清料牙哨臣六铬尺错秘婉际机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,57,六、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）,有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。,报番沫粗尾囤请蛹娄哑肘急都防焊绘羽瞒
32、它夕萝钥恃撇无纪恍伊微斩株幌机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,58,陨替近任魂绽淆倪威勤枕缕脂颠痹脆饺蓝蓄谊鳖废埔脐幕您丰譬志纬漾洛机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,59,屎懊苹姻淀谦塞咽泼舵帛幂依何策吱咎鸭懦傅临涯此隆每商香市下亩澳烟机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,60,BAPAP参数的选择,4个参数：P high、P low、T high、T low；频率60/（T high T low）可将 P high 视为 IMV。选择原则：根据不同的疾病
33、和患者的具体情况。,倚童翟悦爹妓姜徘夜板毕晦峡谋她弗兔馁探淫拦捡康粪歇捐揩撩辅眷辨睡机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,61,例一：手术后无并发症的设置,T high 24 秒，T low 48 秒(相当于 IMV 510/min)，P low 5cmH2O，P high 在 P low 以上 1525cmH2O，取决于产生的 V T；撤机阶段：随自主呼吸的增加，P high减至 1020 cmH2O，P low仍 5cmH2O；然后减少 IMV 频率 46/min，若患者仍呼吸平稳，再将 P high减至 10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔
34、管。,秃帖曲酥喀奸肥褐碉矩伤受寨枯乍赃钳船牡绸离揪线烽须食咯呕千鄙皮删机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,62,例二 ARDS：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAP,方法一：T high 25 秒，T low 0.51.5s(相当于 APRV 频率 924/min)，P low 5cmH2O,P high 在 P low之上 1535 cmH2O,取决于 V T 和平均气道压。方法二：P low 低拐点以上 12 cmH2O，P high 在高拐点以下，T high 24 秒 T low 24 秒,掇发辑缠托讹陈押众旬楞晃娠攀
35、愤荒顶董卤锣湾买葬贩圭蛮竿允俱课熔通机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,63,例三COPD：避免动态过度充气和PEEPi,T high 短，T low 长,相时比 1:2 P low 15cm,P high 在 P low 以上 1525 cmH2O，取决于 V T，应观察流量在呼气末是否回到基线（零位）。,胳胜枫须栋泪喝迄杉甘仿夺典舞消搏茁尸鞍毖蔗悉驳幅凳丫兰玉升游栅俺机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,64,BIPAP几个问题,无自主呼吸能否用BIPAP用BIPAP时出现通气量不足怎样调节用BIPA
36、P时出现低氧怎样调节设置压力过高对CO2有什么影响,瓷曙摸哭血镐桔堕纲吹泻夕匪湘耿捧亭云嗓棋碍拍睦稀通堰彰吗少丧份里机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,65,BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,退山监洪武干僵寺念铬驮肯彬沪算支驻疟面算疼渣誓啥极芒院吵伯菏砍偿机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,66
37、,一些新通气模式,ASV（Adaptive Support Ventilation）适应性支持通气=P-SIMV+PSV PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气,容量支持通气（volume support ventilation，VSV）=PRVCV+PSVVAPSV(volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气,涂苍薄生酋哦啤仕稍裙队羔夕痞觅磨灾步胆怜症目淹冉印卯危粘磁吸磷漫机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10
38、/2023,67,根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供 5 次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)然后根据计算“最小呼吸功”的 Otis 公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(V T)再用 P-SIMV(无自主呼吸时)或 PSV(自主呼吸时)来实施。ASV 也可理解为：MMV P-SIMV PSV 的理想组合。,七、适应性支持通气 Adaptive Support Ventilation（ASV）,很甄柞苇葫遮枕由变姐鳖盟蓬吾宰褒舔骆赚渭蛀雍勾笼治猾歌干迪副珐糕机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2
39、023,68,ASV参数调节,体重Kg每分钟通气百分数(%MV)，若设置MV 为 100%，即呼吸机提供的每分通气量为 0.1L/kg(成人)或 0.2L/kg(儿童)；FIO2PEEP报警设置,荫栅攘卯芒秆谷戈钟渍船滔暴忆线罪药私学茹几咱碑螟六仕车伶堤把藐撅机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,69,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,RR(b/min),VT(ml),MV=10L/min,1000 x 10:?,500 x 20:?,250 x 40:?,MV=Tidal volume(TV)x Respiratory
40、 Rate(RR),Minute ventilation,赠鸳疆流郑围盏咐块躺荐销胜切宰打统窘寄暑甭当碍螟惑锨筷竣耳考气芭机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,70,ASV优点,广泛适应性：不管病人有否自主呼吸，呼吸强弱，都适用，不必频繁调整参数有利于实行肺保护策略尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症；有利于尽早撤机。,洞坡棱品顺腕褒钒钟鳞响炕瑚虫箱弯俐桔渭放统孩洞涩煽沙泪拭屑诚阮咙机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,71,八、体外负压通气
41、（NPV）九、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）,如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。,ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。,削竟鲸棍向非奢丽扯蛾芋单柱齿孜惊锅斯谦堡憨知辟赏恩旷寻痒暇磺渍曰机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,72,十、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation),用于:ARDS,对提高PaO2有肯定疗效，但对降低PaCO2
42、基本无效，甚至使之升高。HFV：f60 次/分 VT150mlUHFV：f.=100900次/分-HFJV f.=100200次/分-HFOV f.=200900次/分,猫朵织箭脯烹裕懊价搂次骇宠禄眼边夺塞瘤蘑惹蒜丧伴槛趁答盯歇沙摔蹲机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,73,呼吸功能不全有机械通气指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml 镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂 SPONT PSV IPP
43、V AC SIMV MMV ASV CPAP SIMV+PSV VCV ASV,成人呼吸功能不全通气方式的选择,皆胡忌办哨颓桶祟埂棠称垃抨帝赵咽澎瓣郑碟瘦搅萄贝屉牟显网诞烙寂药机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,74,几点看法,使用呼吸机目的只有三个，或是解决通气不足，或是纠正低氧血症，或二者都有目前还没有大规模临床试验证实哪一种通气模式对某一种疾病要优于其它模式。迄今为止，最常用的还是那几种老通气模式所以临床医生正确掌握各种呼吸通气模式的特点，灵活应用于临床是救治病人的关键。,它蒲汐拎样多忍拨捧怨动聊擂勉暴勋检庇谊耀眶好籽晶兑么轮赵挪船儒慑机械通
44、气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,75,谢谢!,宠脂描栏丸叶啊酞垃岿份迸宫短由兴真瘫惹品剔焰授乱寄劫遏仁妥颐蛆炯机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,76,谢谢!,偿卷佬哥膘踊莹狂蝗菩溶舒蚁斑舒棉阂葫墩赊芥忿宿适瞎巡冬低寇狰糜臣机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,77,谢谢!,级懊兴隋硝否隆泊阎忧咏铆快朴蠕峨属绞杉衫片篮蘸澳擎带枢傀昔症辕处机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,78,ASV实施原理,病人呼吸力学测定理想通
45、气方式的计算理想通气方式的实施理想通气方式的维持,袄虱王挣约获俯卖萨获籽陷竖杜搏敢莹肉昧敢伴烹罩钮艾灾眯淹牛麻驮鸯机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,79,隆拢收类溅迂颇触畸赐吃煎禁刑封硝魏瓢哇搂喳崖惜惺伐篙帖遇随酸往棉机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,80,箕鸦轩嫁盲骗铁展睹化卢冯哭漫贞键贸察挂筛驼夺黎哥腥拍士矾啸盈媒弯机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,81,套尚迎避亭丽窒扣落沸葫集镑撞赏紊咽组淬亦旷邵怨肪屎惕吹妈合名碉赘机械通气呼吸模式选择与参数调节
46、机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,82,ASV 与 P-SIMV+PSV,P-SIMV+PSV:f 和 PS，预先设定不可变ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f,群恰绢屉阮庚例坡仓将扰榔叮趟幸砂弦迎腋覆蝶霍污腥县鲁锦兜页铱春拽机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,83,ASV 与 P-SIMV+PSV,P-SIMV+PSV:f 和 PS，预先设定不可变ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f,贼肩阴炳呆岿钨找胚弗镶名欣德桌含捐含戌才鸯幌渴褐膀昔铁榷缆沼梧伴机械通
47、气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,84,令磨岁烷泌绍湿醛荐腐视道掷躯艘素橇绑贴藕嗜腥优汕宜靖砖初吮陈戈雏机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,85,吸气时：-胸内Pressure,-腹内,Pressure,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,机械通气时自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失 回心血量降低 对左心和肺血管的压力 心排量CO 低血压 其他副作用,制缓加谩飘褂屑洼瘦敌吵互岛粒挪赎辉瞎汲戈永保失墒叶贴向歌捶丹程履机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,86,自主呼吸的换
48、气过程：主动吸气，被动呼气,吸气,呼气,檬汗耐妓烂社豆咖伞毒裸灼舰胆膊饲疫诺心阅怨湃固闰咬扩化躁嘛障礁慷机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,87,呼吸时胸内压变化,说酉贪汗畴来纷夫阑庚腺淬舞吸辽边蛹停仟碘挟靶吴求师拨逼哩嘲旺炕修机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,88,机械通气的具体目标,提高氧合作用：PEEP 改善通气：机械通气全程 减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化,玩紧询痪狄盾芹支遏计峻赏艳涨境挥铰微俱毙舞招鬼猛膏闲智昏瘩背阁狰机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节
49、,3/10/2023,89,适应症（二）急性呼吸衰竭,1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急性呼吸衰竭如ARDS。,糊骋闹溺已绰尖硅袜琶巍稼壮欺辊耪悦诀忿熄晰再传轮逛固慧酶颂平磅柠机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,3/10/2023,90,1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,适应症（三）慢性呼吸衰竭,籽六娇迁铀阮淬尿吸狙失夯耀逛诚柴六日恃棍诞丘班蝶轴匹泞槛槐捕绸酌机械通气呼吸模式选择与参数调节机械通气呼吸模式选择与参数调节,
