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1、养老服务体系调查问卷 社会养老服务状况调查问卷 请问您的住址：北京市_区_社区/街道/ 一、个人基本信息 1、性别： 男 女 2、请问您的年龄： _岁 3、请问您的健康状况： 良好，可以自理 有慢性疾病或做过大型手术 完全需人照顾 4、请问您的个人月收入大概有多少元？ _元 二、入住养老院状况 5、请问你选择入住养老院的原因是？ 子女无能力照顾，没办法 雇佣保姆费用太高 为了给子女减轻负担，不想拖累子女 这里有同龄人，不会孤单寂寞现在的机构养老已经很规范，能够保障晚年生活 其他_ 6、请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？ 12周 一个月 一个季度 半年及以上 7、请问您在选择入住敬老院时最看
2、重其哪些条件： 价格 环境、医疗设备等 规模 交通，方便子女探望 其他_ 8、请问您对入住敬老院护理服务的评价；如不满意，应从哪些方面改进？ 满意 服务态度不好 专业技术有待提升 服务种类少 其他_ 9、请问您对入住敬老院居住条件评价；您认为存在哪些方面的问题需要改进？ 满意 居住条件简陋 设施不完善 设施陈旧大都不能用 其他_ 10、请问您对入住敬老院饮食质量的评价；您认为存在哪些方面的问题？ 满意 不符合老年人的口味 饭菜质量太低 饭菜种类单一 其他_ 11、请问您对入住敬老院医疗服务的评价；您认为应从哪些方面改进？ 满意 急需设立完备的医务室 医疗设施太简单 需要技术精湛的医生和护士 定
3、期体检 需要和大医院合作 其他_ 12、请问您对入住敬老院内部和周边环境的评价；您认为存在哪些方面的问题？ 满意环境卫生噪音大，太吵花草树木少 其他_ 13、请问您对入住敬老院内部活动设施的评价；您认为存在哪些方面的问题？ 满意 无设施 不经常开放 设施陈旧，存在安全隐患 设施不全，未考虑到所有的老人 数量太少，不够用 其他_ 14、请问您对入住敬老院举办文体娱乐活动评价；您认为存在哪些方面的问题？ 满意不经常举办种类单一只是形式，未起到真正的作用 其他_ 15、您认为养老院应设立哪些老年活动设施？ 电视或电影室棋牌室阅览室健身房或康复室茶室，带小型花鸟房谈心室带草坪的户外活动场所其他_ 16、您入住此养老院后感觉自己的生活： 幸福快乐 平平淡淡，与之前没有变化 经常想家和亲人，不开心 缺少亲情，时常感到孤独 其他_ 17、总体来说，您对当前的养老方式满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 18、请问您最希望的是哪种养老方式？ 居家养老 社区养老 机构养老 非常感谢您的耐心作答，祝您生活愉快、身体健康！
