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1、冠心病临床路径急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科30分钟内 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 到达急诊科30-120分钟 心内科专科医师会诊 持续心电监护 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗 主 要 诊 疗
2、活 动 重 点 医 嘱 长期医嘱: 持续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测 临时医嘱: 描记“18导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 主要 入院宣教 护理 静脉取血 工作 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv 拍床旁X线胸片 作床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 心衰护理常规 特级护理 无 有，原因： 1. 2. 时间
3、住院第1天 上级医师查房 制定下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 住院第2天 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 住院第3-4天 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 主 要 诊 疗 活 动 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常 抗菌药物 复查血气、
4、电解质 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱: 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 拍床旁X线胸片 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等 长期医嘱: 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱: 拍床旁X线胸片 复查电解质 用药同前，根据病情调整 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理 无 有，原因： 1. 2 无 有，原因： 1. 2 时间 住院第5-6天 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整治疗方案 心力衰竭
5、常规治疗 病情稳定者可转普通病房 住院第6-13天 上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 心力衰竭常规治疗 住院第7-14天 通知患者及其家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱: 注意事项 出院带药 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 一/二级护理 吸氧 重症监护 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 复查床旁X现胸片 复查电解质 利尿剂 扩血管药 升压药 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
6、心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床边活动 普食 心衰常规治疗 临时医嘱： 复查床旁X现胸片 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导 无 有，原因： 1. 2. 出院宣教 协助办理出院手续 无 有，原因： 1. 2. 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛 行冠状动脉内支架置入术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日714天 发病时间：
7、年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 o o o o 到达急诊科 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷 开始常规治疗 o o o o 到达急诊科 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 长期医嘱： o o o o 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 描记“18导联”心电图，X线胸片 血清心肌损伤标志物测定
8、 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛选 建立静脉通路 其他特殊医嘱 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 o o 1. 2. 静脉取血 无 o 有，原因： o 1. 2. 无 o 有，原因： o o 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 长期医嘱： o o o o o o o o 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记录24小时出入量 卧床 重症监护 吸氧 镇静止痛：吗啡 静脉滴注硝酸甘油 主要诊疗活动临时医嘱： o o o o o o o o o 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 o 重点医嘱
9、 心血管内科路径 时间 到达急诊科 对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者： o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物 术前水化 能承受急诊冠脉造影和血运重建 完成常规术前医嘱 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 o o 一级护理或特级护理 o 卧床 o 重症监护 o o 吸氧 o 记录24小时出入量 o 镇静止痛：吗啡 o o 静脉滴注硝酸甘油 不稳定性心绞痛护理常规 急诊血运重建治疗 备皮 造影剂皮试 术前镇
10、静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物 o o o o o o o 住院第1天 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建 长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护
11、 保持大便通畅 受体阻滞剂 ACEI o 硝酸酯类药物 o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 o 术后应用低分子肝素28天 o 调脂治疗：他汀类药物 o 钙阻滞剂 临时医嘱： o 心电图 o 动态监测心肌损伤标志物 o 床旁X线胸片 o 床旁超声心动图 o o o 1. 2. 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 o 1. 2. 无 o 有，原因： 无 o 有，原因： 主要诊疗活动主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，o 长期医嘱： 重点医嘱临时医嘱： o o 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 不稳
12、定性心绞痛介入治疗临床路径 时间 o o o o o o o o 住院第2天 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 o 长期医嘱： o o o o o o o 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 受体阻滞剂 ACEI或ARB治疗 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡
13、格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂 心电图 心肌损伤标志物 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 o 病情变异记录 护士签名 医师签名 o 1. 2. 配合稳定患者由CCU转至普通病房 无 o 有，原因： o o o o o o 1. 2. 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU：记录原因 无 o 有，原因： o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 心电监测 上级医师查房：评价心功能 继续
14、和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察224小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察2448小时后出院 转出者完成转科记录 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 受体阻滞剂 ACEI或ARB治疗 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂 心电图 心肌损伤标志物 住院第3天 继续重症监护 主要诊疗活动长期医嘱： 重点医嘱主要护理工作 o o o o o o o o o o o o 临时医嘱：
15、临时医嘱： 心血管内科临床路径 时间 o o 住院第46天 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 患者术后治疗 o 预防手术并发症 o o o o 长期医嘱： o o o o o 不稳定性心绞痛护理常规 o o o o o 血运重建术o o o o o o o o o 住院第79天 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 o o o o o o o o o 住院第8
16、14天 如果患者可以出院： 通知住院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间 将“出院总结”交给患者 在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药：他汀类药物、抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等 o 定期复查 如果患者不能出院： 主要诊疗活动主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 长期医嘱： 出院医嘱： 重点医嘱o o o o o o o o 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 二级护理 室内或室外活动 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂 受体阻滞剂 常规
17、使用） o 口服硝酸酯类药物 ACEI或ARB治疗 o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 o 调脂治疗：他汀类药物 口服硝酸酯类药物 o 钙阻滞剂 阿司匹林+氯吡格雷联合应临时医嘱： 用 o 心电图 术后应用低分子肝素28天 o 心脏超声 o X线胸片 调脂治疗：他汀类药物 o 肝肾功能、电解质 钙阻滞剂 o 血常规、尿常规、大便常规 o 凝血功能 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 o o 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 o o o 1. 2. 二级预防教育 出院准备指导 无 o 有，原因： o o
18、 帮助患者办理出院手续、交费等事项 住院指导 o o 1. 2. 二级预防教育 无 o 有，原因： o 1. 2. 无 o 有，原因： 二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适应对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛 行冠状动脉内支架置入术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 o o o o o 住院第1天 病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 进行“常规治疗” 完成病历书写及上级医师查房记录 o o o 长期医嘱： o 冠心病护理常规 o 一/二级护理 o
19、 低盐低脂饮食 o 持续心电监测 o 受体阻滞剂 o 硝酸酯类药物 o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 o 调脂治疗：他汀类药物 o 钙阻滞剂：可与受体阻滞剂联合应用 o ACEI 临时医嘱： o 血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血 o 血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选 o 心电图、X线胸片、超声心动图 o 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷 o o o o 病情变异记录 o o o 护士签名 医师签名 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 无 o 有，原因： 1.
20、 2. o o o 无 o 有，原因： 1. 2. o o o o 住院13天 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定是否手术 长期医嘱： o 冠心病护理常规 o 一/二级护理 o 低盐低脂饮食 o 持续心电监测 o 受体阻滞剂 o 硝酸酯类药物 o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 o 调脂治疗：他汀类药物 o 钙阻滞剂：可与受体阻滞剂联合应用 o ACEI 临时医嘱： o 拟明日行冠脉造影+支架置入术
21、o 明早禁食水 o 备皮 o 造影剂皮试 o 术前镇静 o 足量使用抗血小板药物 o 术前晚可适当使用镇静药物 o o o 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 主要诊疗活动重点医嘱主要护理工作 慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径 时间 o 住院第24天 术前 术后 住院医师查房，检查心率、血压、心电图、完成术前病程记录 o 慢性稳定性心绞痛常规治疗 检查抗血小板药物剂量 o o o o 住院医师接诊术后病人，并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症 o o 长期医嘱： o o o o o 冠心病护理常规 一/二级
22、护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 受体阻滞剂 o o o o o 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 ACEI 慢性稳定性心绞痛“常规治疗” 临时医嘱： o 主要护理工作 o o o o 今日行冠脉造影+支架置入术 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 安排术前护理工作 执行术前医嘱，建立静脉通路，术前药物 o 病情变异记录 护士签名 医师签名 o 1. 2. 无 o 有，原因： o o o o o 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 记录尿量，术后46小时800ml o 1. 2. 无 o 有，原因： o
23、 o o 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 o 慢性稳定性心绞痛常规治疗 PCI术后常规治疗 长期医嘱： o o o o o o o o PCI术后护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗 急查尿常规 心肌损伤标志物、血常规 心电图 长期医嘱： o o o o o o PCI术后护理常规 一或二级护理 低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗 o o o o 检查心率、血压、心电图，o 住院第35天 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 主要诊疗活动重点医
24、嘱临时医嘱： 心血管内科临床路径 时间 o o o o o 住院第46天 住院医师查房 完成查房记录 PCI术后常规治疗 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 o o o o o o 住院第57天 上级医师查房，确认病人出院指证及出院后治疗方案 治疗效果、预后评估 完成上级医师查房记录 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 康复及宣教 o o o 住院第69天 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间 o 如果患者不能出院，在“病程记录”
25、中说明原因和继续治疗的方案 o 长期医嘱： o o o o PCI术后护理常规 一/二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前 长期医嘱： o o o o o PCI术后护理常规 二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前 PCI术后常规治疗 o o o 二级预防的方案 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药：他汀类药物、抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等 o 主要护理工作 o o o o 病情变异记录 护士签名 医师签名 o 1. 2. 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育 无 o 有，原因： o o o
26、 o o 1. 2. 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 出院准备指导 冠心病预防知识教育 无 o 有，原因： o 1. 2. 无 o 有，原因： o o o 帮助办理出院手续 住院指导 出院后冠心病二级预防宣教 定期复查 主要诊疗活动出院医嘱： 重点医嘱 二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单 适应对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死 行冠状动脉内支架置入术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日714天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 o o o 到达急诊
27、科 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷 o 开始“常规治疗” o o 到达急诊科 o o 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 到达急诊科 需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者： o o o o o o o 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 落实术前服用足量的抗血小板药物 肾功能不全者术前水化 保证生命体征
28、和重要脏器功能 开始“急诊冠脉造影和血运重建”治疗 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 同前 急诊血运重建治疗 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 主要诊疗活动长期医嘱： o 重症监护 临时医嘱： o 吸氧 描记“18导联”心电图 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型、尿常规+镜检 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质 o o 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 o o 1. 2. o 建立静脉通路 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 无 o 有，原因： 长期医嘱： o o o o o o o o o
29、o o 1. 2. 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 记录24小时出入量 卧床 重症监护 吸氧 镇静止痛：吗啡 静脉滴注硝酸甘油 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 特级护理 无 o 有，原因： 长期医嘱： o o o o o o 临时医嘱： 重点医嘱o o o o o 足量使用抗血小板药物 o o o 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 特级护理 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径 时间 o o 住院第1天 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 观察患者病情变化 o o o o o o o o o 上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评估 完成病历及上级医师查房
30、记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建 长期医嘱： o 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 o 病危通知 o 一级护理或特级护理 o 吸氧 o 卧床 o 保持大便通畅 o 术后应用低分子肝素28天 o 受体阻滞剂 o ACEI o 硝酸酯类药物 o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 o 调脂治疗：他汀类药物 o 钙阻滞剂 临时医嘱： o 心电图、床旁X线胸片、超声心动图 o 动态监测心肌损伤标志物 o 感染性疾病筛查 o o 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监
31、督患者恢复期的治疗与活动 o 1. 2. 无 o 有，原因： 长期医嘱： o o o o o o o o o 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前 心电图 心肌损伤标志物 o o o o o o o 长期医嘱： o 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 药物治疗同前 心电图 心肌损伤标志物 o o o 住院第2天 继续重症监护 观察患者病情变化 上级医师查房：疗效评估和诊疗方案调整 完成病历书写及上级医师查房记录 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物
32、治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 o o o o o o o 住院第3天 继续重症监护 心电监测 上级医师查房 完成病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察2448小时后出院 主要诊疗活动主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 重点医嘱临时医嘱： 临时医嘱： o o o o 1. 2. 配合急救和诊疗 生活与心理护理 指导患者恢复期的康复和锻炼 无 o 有，原因： o o o o 1. 2. 生活与心理护理 康复和二级预防宣教 办理转出C
33、CU事项 无 o 有，原因： 心血管内科临床路径 时间 o o o o o o o o o 住院第46天 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成转科记录 血运重建术o 术后治疗 预防手术并发症 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整 o o o o o o o 主要护理工作 o 病情变异记录 护士签名 医师签名 o 1. 2. o o 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 无 o 有，原因： o o o 1. 2. o o o o o o o o
34、o 住院第79天 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 复查相关检查 治疗效果、预后和出院评估 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调 心电图、超声心动图、X线胸片 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 无 o 有，原因： o 1. 2. 无 o 有，原因： o o o o o o o o o o o o o o 住院第814天 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间 将“出院总结”交给患者 通知住院处 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱： 改善生活方式 低盐低脂普食 适当运动 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 定期复查 出院带药：受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙阻滞剂 帮助患者办理出院手续、交费等事项 住院指导 主要诊疗活动长期医嘱： 长期医嘱： 重点医嘱o o 临时医嘱：
