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1、安全事故快报表建设工程安全事故快报表 施工安全 质量安全 报告日期： 填报单位： 事 故 基 本 信 息 序号 天气气候 发生地域类型 事故发生部位 事故简要经过 原因初步分析 事故发生时间 事故发生地点 发生区域类型 事 故 类 型 工 程 概 况 工程名称 工程类别 工程规模 结构类型 工程性质 本工程第几次 事 故 开工日期 基本建设程序 履行概况 立项 招标投标 工程专业 工程造价 (万元) 形象进度 投资主体 承包形式 计划竣工日期 用地许可证 施工图审查 资质证书编号 资质证书编号 施工许可证 安全监督 规划许可证 质量监督 负责该工程安全生产监管单位 建设单位 勘察单位 资质等级
2、 资质等级 设计单位 监理单位 资质证书编号 资质证书编号 注册证书编号 资质等级 资质等级 资质等级 监理总监姓名 施工总承包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 项目经理姓名 专职安全人员 本年度第几次 事 故 专业施工分包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 项目经理姓名 专职安全人员 本年度第几次 事 故 劳务承包 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 项目经理姓名 专职安全人员 本年度第几次 事 故 企业注册地 事故伤亡人员情况 死亡人员数量(人) 总人数 填报人签章： 单位负责人签章： 职工人数 非职工人数 重伤人员数量(人) 总人数 职工人数 非职工人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 填报人签章： 单位负责人签章：
