桌面推演解答分析课件.ppt

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1、某学校急性胃肠炎暴发疫情桌面推演解答,嵊州市CDC汇报人：沈钰钢2015年7月10日,推演内容,1.病例发现与报告2.现场流行病学调查3.建立假设4.验证假设5.形成结论,案例背景,201X年5月15日，X疾控中心接到辖区内某学校电话报告，该学校自5月9日以来100多名学生出现腹泻、腹痛、呕吐和发热等症状，大部分收治于校医院，少部分曾前往市属医院就诊。目前无人员死亡，已采集了15例患病学生的粪便标本送检。第一部分 病例发现与报告（共12分）,问题1.1：疾控中心接到报告后，对该起事件作何初步判断？（4分）,1.从现有的概要情况看，病例发热症状较为普遍，初步排除食物中毒的可能；,2.从临床表现看

2、，为胃肠道传染病的可能性较大。,3.从时间和地点看，在为春夏季节，又是学校这样的集中供餐单位，较为符合由食物引起的肠道传染病疫情的表现。,4.具体的感染来源及病原体尚不明确，有待进一步调查。,问题1.2：疾控中心应该采取哪些工作？（4分）,1.进一步核实相关情况；2.就送检标本开展常见肠道传染病的实验室检测。3.前往该校开展现场调查；4.适时向同级卫生计生行政部门和上级疾控机构报告（经判断后在突发事件网络直报系统进行报告）。,问题1.3：根据目前信息，考虑开展哪些方面实验室检测？（4分，每类2分）,鉴于胃肠道传染病的临床表现特异性不显著，因此要考虑就常见的胃肠道传染病病原体进行检测（以下可能的

3、病原体为参考目录，非标准答案，请结合本省情况判断答案的符合程度，能够回答主要病原微生物者即可得满分）细菌类：嗜气水单胞菌、蜡样芽孢杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌毒、大肠杆菌（致泻性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠黏附性大肠杆菌）、李斯特菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、副溶血性弧菌等等。病毒类：甲肝、诺如病毒、轮状病毒、星状病毒、肠道腺病毒等等。,当日，疾控人员即到达该校准备开展调查。同时获悉，实验室检测结果显示除部分病例粪便标本嗜水气单胞菌培养有阳性结果外，其余检测均无有意义的阳性结果。,嗜水气单胞菌,嗜水气单

4、胞菌为兼性厌氧的革兰氏阴性菌，在自然界尤其水中广泛分布，适宜生长温度为25-30，适宜生长的pH值为5.59.0，不喜酸，经水或被水污染的食物传播。嗜水气单胞菌引起的胃肠炎，潜伏期为24-48h，主要临床症状包括腹泻（水样便）、腹痛、呕吐和轻度发热。腹泻病程较长，平均1周，有时可达1个月之久，且病情具有自限性，不需治疗可自行好转,9,病例定义主要内容,时间首例病例发病前1-2个疾病最长潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,10,不同调查阶段应用不同级

5、别的病例定义,疑似病例多数具有的症状或体征，敏感性高多用于调查初始阶段，描述核实诊断分布特征可能病例有疾病特异性症状或体征，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,问题2.1：请根据现有的资料，制定用于搜索的病例定义。,1.时间：2012年5月6日-15日期间（2分，起止时间各1分）（首例病例5月8日发病）2.人群：该学校的学生、教师及其他工作人员（2分）3临床表现或实验室检测：3.1 疑似病例：发生腹泻（3次/24小时）者（1分）3.2 可能病例：疑似病例同时伴有腹痛、恶心、头痛、头晕、发热（37.5）等2项及以上症状者（2分）3

6、.3 确诊病例：疑似病例/可能病例伴有粪便嗜水气单胞菌培养（+）（1分）,暴发调查的病例定义,问题2.2：准备采取哪些方式来搜索病例？,1.查阅学校医务室门诊日志，2.访谈医院医生；3.查阅学校缺勤记录；4.走访学生宿舍。此外，还可前往接诊的市属医院查阅门诊、住院记录等。经过搜索，2012年5月6日至15日，共发现349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例，15例疑似病例粪便标本经嗜水气单胞菌培养，3例定为确诊病例。,问题2.3：对搜索发现的这些病例，需进行哪些方面的描述？,学校的基本情况学生、老师等主要校内人员数量校内人员用餐和饮水来源校周边环境（特别是餐馆情况）病例分类：疑似病例、

7、可能病例、确诊病例；临床表现：临床症状、粪便特性、平均病程等；诊疗情况：就诊率、住院率、转归情况等。实验室检测结果 发病时间曲线学生、教师等各类人群的发病率,临床特点和实验室检测结果,自2012年5月6日至15日，共发现349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例。病例主要为学生（343例），另有5名厨师和1名老师。病例的主要临床表现为腹泻（100%）、腹痛（80%）、呕吐（29%）、发热（18%），温度为37.5-38.7，头痛/头晕（55%）、恶心（51%）。腹泻粪便性状主要为黄色水样便（84%），1%病例出现血水样便。病例病程平均7天（范围2天-18天）。60%病例就诊，8%住院治

8、疗，40%未经治疗自行好转。采集15份病例粪便标本，3份培养出嗜水气单胞菌，其他病原体包括霍乱弧菌、副溶血性弧菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、弯曲菌、致泻性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠黏附性大肠杆菌、志贺菌、沙门氏菌、轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒、星状病毒、诺如病毒检测结果均为阴性。,问题2.4：对于这样的实验室检测结果，解读时需注意什么？1.病例采样前是否用药？如果有，何种药物？（2分）2.15份病例标本中，多少是用药后采集的。（1分）采集15份病例粪便标本，12例采样时已用药，其余3份未用药的病例标本中均培养出嗜水气单胞菌。,问题2.5：此检测结果，对于该

9、起事件的性质判定和病因推断有何意义？,未用药病例的标本检测均为阳性，且其它病原体未发现阳性，提示此次疫情极有可能为嗜水气单胞菌引起的。,349例病例的发病时间分布如下图,时间分布：用流行曲线来表示,流行曲线：直方图,病例数,2008年,2009年,接种甲肝疫苗,开展调查,放寒假,4天间隔,21,画流行病学曲线的工具,软件上画，如：Excel，Epi info纸上画,5-1,5-3,5-5,5-7,发病日期,病例数,绘制流行曲线的要点之一,横坐标(X轴)表示时间间隔，间隔应等距纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数坐标轴的刻度向外,病例人数,发病时间,绘制流行曲线的要点之一,通常选择直方

10、图,病例人数,发病时间,绘制流行曲线的要点之二,恰当选择流行病学曲线X轴的时间间隔致病因子已知间隔1/2平均潜伏期病例数多时，间隔可短些（1/3-1/8平均潜伏期）致病因子未知采用不同间隔绘制曲线，选择最佳者,1小时间隔,2小时间隔,4小时间隔,6小时间隔,0.5小时间隔,金葡菌潜伏期2-6小时,绘制流行病学曲线的要点之三,X轴的起始时间首例发病时间前保留一段空白时间空白时间一般与病例定义的起始时间一致空白时间可根据实际情况进行调整X轴的截止时间末例发病时间后保留一段空白时间暴发结束，末例后一般保留1-2个最长潜伏期暴发未结束，末例后不保留空白时间,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60

11、,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,2004年11月1日以来，在该学校的学生或教职员工，出现发热并伴有头痛、咽干、干咳、腹泻症状体征者,28,病例定义2011年7月13-20日以来，X公司所有在职员工及食堂员工出现腹泻（3次/24h），并伴腹痛、发热、呕吐等症状之一者。”,如暴发未结束，末例后不留空白时间段,2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线,发病日期,平均潜伏期：8-14天,绘制流行病学曲线的要点之四,在绘制的流行曲线上标出重要的信息饮

12、食暴露：聚餐饮水暴露：管道损坏/维修、更换桶装水批号环境因素：降雨调查时间控制措施：关闭食堂、水井消毒,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,流行曲线存在哪些问题？,X轴间隔不等距,未采用直方图，而用条图,首例前未保留空白时间,食品安全事故常见的流行模式,同源点源持续源间歇源增殖模式混合模式,34,快速上升,快速下降,点源模式A point source pattern results from a single brie

13、f exposure,高峰持续时间短暂,首末例间隔时间较短首末例间隔时间1.5倍的（最长潜伏期-最短潜伏期）,35,可能暴露时间,点源模式的食品安全事故，如病原已知，可根据疾病的潜伏期推测可能暴露时间,36,某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发,病例与非病例每天就餐时间、地点均相同早餐时间：6AM7AM午餐时间：1PM2PM晚餐时间：7PM潜伏期：2448小时（平均为33小时）,37,暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日

14、20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,38,点源模式的食品安全事故，如病原未知可采用WHO推荐方法估计可能暴露时间,资料来源：WHO食品安全事故调查和控制指南,前后各保留至少一个餐次,39,病原未知的点源暴发推测暴露时间实例,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 A

15、M AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,持续同源In a continuous common source the exposure is longer,快速上升,高峰平台,持续同源实例,Data

16、 Source:An outbreak of Salmonella heidelberg infection,Colorado,USA,1976.,42,间歇同源Intermittent common source,间歇同源实例,病例人数,4月 5月,送餐,幼儿园放假,学生,教师,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,食堂停止供餐,首例病例,缓慢上升,周期性,快速下降,增殖模式:人-人A propagated outbreak pattern often indicates person-to-person transmission,首发病

17、例,高一放假,高一部分班级聚集性发病,全校暴发,第四代,1月28日第一次介入,顶峰(双休日),第六代,2月2日和3日开展全面调查,落实严格防控措施,拖尾(10),2月6日高一二期末放假,问题2.6：请对该发病曲线进行简要描述。（3分）,1.首例病例5月8日发病；2.5月9日开始病例数快速增加，10日达发病高峰；3.12日迅速下降，病例主要集中在4天中。,问题2.7：该发病曲线提示可能是哪种模式的暴露？（2分）,流行病学曲线呈现为同源持续暴露模式。,问题2.8：从人群分布能发现什么（请列出统计量）？（6分）1.学生和厨师发病率最高，两者间无差异；（1分）2.学生和厨师发病风险高于教师；X2=13

18、，P0.01；（结论1分，统计量1分）3.男生发病率略高于女生；RR=1.5，95%CI：1.2-1.9；（结论1分，统计量1分）4.病例在全校学生中广泛分布，涉及81%的班级。（1分）,第三部分 建立假设（共25分）,问题3.1：从既往研究看，嗜水气单胞菌导致暴发疫情的可能传播方式有哪些？（2分）1.经污染的饮水传播2.经污染的食物传播,问题3.2：结合该校人员日常水源和就餐情况，本次疫情中，嗜水气单胞菌可能的具体传播方式有哪些？（4分）1.经饮水传播：1.1 通过学校供水系统传播；1.2 经桶装水的传播；2.经食物传播：2.1 通过学校食堂传播；2.2 通过校外就餐传播；,问题3.3：请基

19、于现有信息初步判断经学校供水系统传播的可能性及依据。（3分）,1.可能性：初步判断为小。2.依据：2.1 自来水不是该校人员的日常饮用水水源；2.2 如果是自来水源传播，各类人群的发病率出现差异的可能性较小。,问题3.4：为分析经桶装水传播的可能性，如暂不能直接检测桶装水，可通过快速了解哪些信息辅助判断？（4分，每点2分）1.本次疫情出现前，桶装水的供应和使用情况（是否换厂家、供应量、校内各人群使用情况是否存在差别）；2.该桶装水是否供应其它地区或单位，这些地区日否也出现了类似的胃肠道病例的增加。,问题3.5：请基于现有信息判断经桶装水传播的可能性及依据。（3分）1.可能性：小。2.依据：2.

20、1 其它使用该桶装水的地区未发现类似疫情。2.2 同饮该2个批号桶装水的教师与学生的发病率存在差异。,问题3.6：为分析经校外就餐传播的可能性，如暂不宜直接采样和检测，需进行什么分析？（2分）,可分析主要在学校就餐的人群与主要在校外就餐人群两者间的发病率进行判断。,问题3.7：基于该信息，如何解决问题3.6？（2分）,鉴于目前暴露因素尚不明确，不宜对每个学生进行就餐情况的详细调查，因此可将A、B、C三栋宿舍楼的学生整体视为主要在校内食堂就餐，将D栋宿舍楼学生整体视为主要在校外餐饮街就餐，比较两个人群的发病率是否存在差异。,问题3.8：请基于现有信息判断经校外就餐传播的可能性及依据。（2分）1.

21、可能性：小。2.依据：主要在校外就餐的D栋学生罹患率低于主要在校内食堂就餐的A、B、C栋的学生。问题3.9：基于目前信息，请分析经校内就餐传播的可能性及依据。（3分）1.可能性：较大2.依据：2.1 学生和教师在校内就餐的食堂不同，发病率也存在差异；2.2 虽然暂不清楚厨师的用餐情况，但从人员基数上判断，学生数量远远大于老师，因此大部分厨师应是在学生食堂用餐，发病率也和老师存在差异，且和学生无差异；,第四部分 验证假设（共26分）,问题4.1：为继续验证假设和追寻传播源，需进一步进行哪些调查？（3分）1.继续调查和分析学生食堂，明确是哪个（哪些餐次）导致了本次疫情的暴发，2.如能明确危险餐次，

22、应进一步分析导致疫情的可疑食物有哪些；2.就学生食堂及相关样本进行采样和检测。,问题4.2：基于目前的信息，初步怀疑和需要重点调查的是哪个（哪些）餐次？（10分，每个下划线2分）,鉴于嗜水气单胞菌潜伏期为24-48小时，根据流行曲线从9日开始出现发病高峰，12日后发病基本消失，因此重点怀疑的应是7日开始（9日往前推最长潜伏期），至11日（12日往前推最短潜伏期）的各餐次。,病例是指曾食用过某餐次，但也会食用其他餐次，其发病不一定是因食用这一餐次导致发病。问题4.3：从上表看，哪些餐次为可能的危险餐次？（3分）食用过8日中餐，9日晚餐，10日晚餐与发病存在关联。,问题4.5：到目前为止，就病因推

23、断来说，可继续开展何种统计学分析？（2分）,考虑因果关联性暴露在前，发病在后关联性强度(OR值1)剂量反应关系(存在)终止效应(干预措施的有效性)与其他研究的一致性(相关文献)暴露和发病的一致性 生物学合理性 可进一步开展剂量反应关系的分析，了解两样菜品的售出量和发病危险度之间是否存在剂量反应关系。,trend2值=5.80,P=0.02,问题4.6：根据调查信息，你认为本次疫情中污染源可能是什么，如何合理进行解释？（3分）1.本次疫情中病原微生物的污染来源应是蓄水池。2.解释：2.1 使用蓄水池中水的时间与危险餐次的时间相吻合，且该蓄水池日常清洗和消毒工作存在漏洞，具备嗜水气单胞菌的生存和繁

24、殖条件。2.2 其余28种菜品虽然也使用该蓄水池的水，但均为热菜，经烹调后使用，可将嗜水气单胞菌杀灭，故统计学未发现是危险因素,食堂蓄水池约3立方米，在停水时用于供应洗菜和煮饭，水源来自城镇管网自来水。蓄水池每月清洗两次，但未做任何消毒措施。蓄水池底部有一个排水孔，用软木塞塞住，但密封不严实，一直漏水。食堂的污水、污物排放通道紧挨蓄水池（间隔10厘米），排污通道排水不够通畅。据食堂工作人员介绍，排污通道在修建时，里面的水泥面没有修整平整，有大块水泥堵塞通道，污水和污物有时会溢出，并能通过蓄水池下面的排水孔反流入蓄水池中。工作人员反映，8日曾发生排污通道堵塞，污水和污物溢出，蓄水池外壁被污水漫过

25、约20厘米高，8-10日期间蓄水池水外观也很浑浊（图3）。,问题4.7：由于本次介入调查时距疫情的发生已有数日，可疑食品凉拌黄瓜卤肉、凉拌鱼腥草均未留样，无法从食品中检出嗜水气单胞菌。同时由于种种原因（例如蓄水池为偶发因素污染的嗜水气单胞菌），你采集的蓄水池水样检测嗜水气单胞菌为阴性，为了增强此次调查结论的可信度，还可以开展哪些实验室的检测工作？（2分）可对蓄水池水样进行微生物学指标（例如总大肠菌群数等）的检测，间接反映蓄水池的卫生状况。,12日对蓄水池的水以及自来水厂的进、出场水分别采样，检测微生物学指标，结果显示蓄水池中大肠菌群总数1600MPN/mL，超过安全饮用水卫生学标准，提示受到污染。疫情发生后，学校对蓄水池进行消毒和清洗，并暂停使用蓄水池。,结论,根据流行病、临床、环境卫生学和实验调查等结果，2012年5月贵州省X市某大学发生的急性胃肠炎暴发系一起食用凉拌菜导致的食源性嗜水气单胞菌急性胃肠炎暴发，污染来源可能系浸泡和清洗凉拌用黄瓜和鱼腥草的蓄水池水，制作的凉拌菜又在较高室温下长时间放置而造成多人发病。由于本次介入调查时间为5月12日，可疑食品凉拌黄瓜卤肉、凉拌鱼腥草均未 留样，未能从食品中检出嗜水气单胞菌；,谢谢你们的聆听！不到之处，请批评指正！,