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1、第十三章 全身麻醉药第十三章 全身麻醉药 1 基本要求 TOP 1.1 掌握常用全身麻醉药的药理作用、临床应用及优缺点。 1.2 熟悉吸入麻醉药的分期，各种复合麻醉用药的概念和效果。 1.3 了解全身麻醉药脂溶性与麻醉作用关系。 2 重点难点 TOP 2.1 重点 吸入性全麻药作用机制和衡量指标。 2.2 难点 吸入性麻醉药体内过程中的一些药动学指标，如MAC,血/气分布系数，脑/血分布系数。 3 讲授学时 TOP 建议1学时 4 内容提要 TOP 第一节 第二节 4.1 第一节 吸入性麻醉药 吸入性麻醉药 是一类挥发性的液体或气体。前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷和七氟烷等，后者如氧化亚氮。
2、由呼吸道吸收进入体内，麻醉深度可通过对吸入气体中的药物浓度的调节加以控制，并可连续维持，满足手术的需要。 有关全麻药作用机制的学说很多，尚未统一。脂溶性学说仍是各种学说的基础。其依据是化学结构各异的全麻药均有较高脂溶性，且脂溶性越高，麻醉作用越强。认为脂溶性较高的全麻药容易进入神经细胞胞膜的脂质层，引起胞膜物理化学性质改变，使膜蛋白及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极或影响其递质的释放，进而广泛抑制神经冲动的传递，从而引起全身麻醉。但新近的研究认为，全麻药可以通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递功能而发挥作用，其特异性的机制是干扰配体门控离子通道的功能。中枢抑制性神经递质G
3、ABA的受体GABAA组成神经膜上的Cl通道，绝大多数的全麻药都可以与GABAA受体上的一些特殊位点结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，增加Cl通道开放，使细胞膜超极化，产生中枢抑制而发挥全身麻醉作用。 吸入麻醉时，患者的麻醉表现有明显的量效关系。为了便于掌握临床麻醉的深度和避免危险，常进行麻醉分期。其中乙醚麻醉分期最明显，以乙醚麻醉为代表，将麻醉过程1 分为四期。第一期：镇痛期；第二期：兴奋期；第三期：外科麻醉期；第四期：延髓麻醉期。 以上分期是单独应用乙醚麻醉的典型过程。现在临床麻醉大多采取综合用药，上述典型分期已难看到。尽管如此，它仍可作为一个参考性尺度去衡量临床各种麻醉的深度，
4、警惕意外的发生。临床上一般要求吸入性全身麻醉维持在三期的一二级，手术完毕立即停药，患者将沿着与麻醉相反的顺序逐渐恢复，通常没有明显的兴奋期。 最小肺泡浓度 ：在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度称为最小肺泡浓度 。各种吸收性全麻药都有恒定的数值。各药的MAC数值越低，该药物的麻醉作用越强。 血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值。血/气分布系数大的药物，在血液中溶解度大，其在血液中容量大，肺泡、血中和脑内的药物分压上升会较慢，麻醉诱导时间长。血/气分布系数小的药物，在血液中溶解度小，其在血液中容量小，肺泡气、血中和脑内的药物分压易提高，麻醉诱
5、导时间较短。 脑/血分配系数：脑/血分配系数小，药物进入脑组织的量则小，当给药停止后，易被血液带走，苏醒快。相反则苏醒慢。 表13-1 吸入性麻醉药的特性比较氧化亚氮血/气分布系数脑/血分布系数MAC0.471.06100乙醚12.11.141.92103045很慢很好氟烷2.32.33.50.75141.52.0快差恩氟烷1.81.451.682.02.51.52.0快好异氟烷1.441.151.53.01.01.5快好诱导用吸入气浓度80维持用吸入气浓度50-70诱导期骨胳肌松弛快很差麻醉乙醚：为无色澄明易挥发的液体，有特异臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉浓度的乙
6、醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用，故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长，易发生麻醉意外。有臭味，刺激气管黏液分泌，引起术后肺炎。加上易燃、易爆，现代手术室已少用。但在野战、救灾等情况下仍有使用价值。 氟烷：为无色透明液体，沸点50.2，不燃不爆，但化学性质不稳定。氟烷MAC仅为0.75%，麻醉作用强，血/气分布系数也较小，故诱导期短, 苏醒快。但halothane的肌肉松弛和镇痛作 2 用较弱；使脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人。
7、 恩氟烷异氟烷：是同分异构物，和halothane比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。 七氟烷： 结构与isoflurane相似, 其特点是血/气分布系数低，麻醉诱导和苏醒均较快。 氧化亚氮：又名笑气, 为无色、味甜、无刺激性液态气体, 性质稳定，不燃不爆，在体内不代谢，绝大多数经肺以原型呼出。脂溶性低，血/气分配系数仅为0.47，诱导期短而苏醒快，患者感觉舒适愉快。镇痛作用强，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100，麻醉
8、效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果，主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。 4.2 第二节 静脉麻醉药 TOP 常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚和依托咪酯等。 硫喷妥钠：为超短时作用的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织, 麻醉作用迅速，无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布，从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织，因而作用维持时间短，脑中t1/2仅5分钟。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。 硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和
9、支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。 氯胺酮：为中枢兴奋性氨基酸递质NMDA受体的特异性阻断剂，能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉。 氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。 丙泊酚：对中枢神经有抑制作用,产生良好的镇静、催眠效应，起效快，作用时间短，苏醒迅速，无蓄积作用。能抑制咽喉反射，有利于插管，能降低颅内压和眼压，减少脑耗氧量及脑血流量。镇
10、痛作用微弱，对循环系统有抑制作用，表现为血压下降，外周血管阻力降低，可用于门诊短小手术的3 辅助用药，也可作为全麻诱导、维持及镇静催眠辅助用药。 依托咪酯：为强效、超短效非巴比妥类催眠药，静脉注射后几秒内意识丧失，睡眠时间持续5min无明显镇痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%，并可抑制肾上腺皮质激素合成。 4.3 第三节 复合麻醉 复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉。
11、 1麻醉前给药 指病人进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使产生短暂记忆缺失。注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎，并防止反射性心律失常。 2基础麻醉 进入手术室前给予大剂量催眠药，如巴比妥类等，使达深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。常用于小儿。 3诱导麻醉 应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用他药维持麻醉。 4合用肌松药 在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。 5低温麻醉 合用氯丙嗪使体温在物理降温时下降至较低水平，降低心、脑等生命器官的耗氧量。以便于截止血流，进行心脏直视手术。 6控制性降压 加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。 7神经安定镇痛术 常用氟哌利多及芬太尼按50:1制成的合剂作静脉注射，使患者达到意识朦胧，自主动作停止，痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉。 4
