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食品安全管理人员情况表食品安全管理人员情况表 经营者是否兼食品安全管理人员： 是 否 如有其他食品安全管理人员的续填下表并附身份证复印件及健康证 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证名称及号码 职务 联系电话 身份证件复印件粘帖处 食品安全管理人员声明 本人向许可机关郑重声明；过去五年内，本人担任食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 食品安全管理人员签字： 年 月 日
