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1、黑龙江大学学生及家庭情况调查表黑龙江大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： 年级： 填表日期： 年 学生本人基本情况姓 名 学号 家庭人 口数 孤 残 是否 性 别 政治面貌 毕业学校 出生年月 入学前户口 个人特长 是否 联系电话 工作单位 职业 年收入 健康状况 月 日民 族 城镇农村 是否 单亲 是否 父母离异 烈士子女 家庭通讯信息 家庭主要成员家庭自然状况家庭经济情况概述 村委会或居委会意见 民政部门信息 注：1、此表填写对象为家庭经济困难的学生即学生本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的 学习和生活基本费用的学生； 2、村委会或居委会、乡*或街道办事处、县民政局公章盖全
2、后，此表方能生效； 、此表可复印，必须用黑色碳素笔填写，不能空项、不得涂抹。 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与本人关系 家庭人均年收入 元，学生曾获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件情况： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 乡、情况来看属于较好 一般 镇政较差 极差 水平，在本地府或区是 否享受低保。 街道 该生所填以上情况基本属办事实。特此证明。 处意见 盖章 该生家庭经济情况从本地该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好 一般该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好 一般 较差 极差 水平，
3、在本地区是 否享受低保。 该生所填以上情况基本属实。特此证明。 县 本地区是 否享受低保。 民政 该生所填以上情况基本局意属实。特此证明。 见 盖章 盖章 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 附件 黑龙江大学家庭经济困难学生认定申请表 学 院 学姓 名 生本身份证号码 人 基年学费标准本家庭人均 情年收入 况 家庭详细住址 年级 性别 元 家庭联系 电话 是否贷款 寝室地址 专业 出生年月 学号 政治面貌 民族 在校联系电话 邮 编 1寸照片 学生陈述申请认定理由 注：可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日 A.家庭经济特殊困难 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在院提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 学校学生资助管理机构意见 。 负责人签字： 年 月 日 民主评议认定院工作组组长签字： 决意 见 定推荐档次B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 陈述理由经评议小组推荐、本院认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。 年 月 日
