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1、06岁儿童健康管理服务手册梅州市梅县区 06岁儿童健康管理服务手册 编 号： 父亲姓名： 母亲姓名： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 联系电话： 住 址： 梅县区妇幼保健院编制 新生儿家庭访视记录表 性 别 身份证号 父 亲 母 亲 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 职业 职业 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 / 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数次/日 呼吸频率 次/分钟 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异
2、常 姓名 姓名 出生孕周 周 助产机构名称 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 是否有畸型 1无 2有 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 面色1红润 2黄染 3其他 前囟 cmcm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异
3、常 2异常 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 目前体重 kg *吃奶量 ml/次 *大便 1糊状 2 稀 脉率次/分钟 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 / 1岁以内儿童健康检查记录表 月龄 随访日期 体重 身长 头围 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺
4、腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 满月 上 中 下 上 中 下 - 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 3月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未
5、闭 cmcm 8月龄 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 出牙数 1未见异常2异常 1未见异常2异常- 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1未见异常2异
6、常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 可疑佝偻病体征 1肋串珠2肋外翻3肋1肋串珠2肋外翻3肋软软骨沟4鸡胸5手镯征 骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养
7、2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 12岁儿童健康检查记录表 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2
8、异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cmcm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 / 1未见异常 2异常 1未见异
9、常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育
10、指 导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 36岁儿童健康检查记录表 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 牙数/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重
11、 3消瘦 4发育迟缓 5超重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6岁 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 体 格 检 查 两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名
