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120车转送病人告知书中医院急诊科转送患者知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 地址： 初步诊断： 病人转运时情况：病情极危重 其它： 病人在搬动、转运途中可能出现的情况： 1、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。 2、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。 3、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。 4、救护途中因特殊情况如颠簸等，可能会使病情加重。 5、救护途中因交通堵塞、车辆故障、不可抗力因素等可能延长转运时间，甚至死亡。 6、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。 7、随车家属在途中发生意外，医院不负任何责任。 8、如患者途中死亡，必须立即下车，120车无运送尸体义务。 我科120车无义务外送患者，如有需要，皆属包车，费用自付。先付费，后出车，车辆出动后概不退费。送贵阳：元/人次，送六盘水、毕节：元/人次。医师已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。 同意转运签名： 与患者关系： 医师： 年 月 日
