15附件15留守儿童家庭及周边安全隐患排查记录.docx

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15附件15 留守儿童家庭及周边安全隐患排查记录纳雍县留守儿童安全隐患排查记录 时 间： 年 月 日 留守儿童姓名 性别 就读学校 班级 留守儿童户籍所在地： 县 乡 村 组 留守儿童现居住地： 县 乡 村 组 安全隐患排查内容： 整改落实情况： 留守儿童签字： 监护人签字： 安全隐患排查人员签字：