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1、3医疗安全不良事件上报表医疗不良事件报告表 报 告 日 期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别： 男 4.病区 床号 住院号 女 5.临床诊断： B不良事件情况 6事件主要表现： 7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C不良事件级别 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消
2、毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物
3、品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之异常事件。 D事件发生后及时处理与分析 可能原因分析 个人原因 设备设施原因 耗材药品原因 系统流程原因 工作环境原因 其他原因 立即采取的措施： 事件处理结果： E. 不良事件评价 主管部门意见: F持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他 报告人签名： 联系地址: 联系电话： 为必填项
