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1、食品生产加工小作坊许可证申请表档案号 食品生产加工小作坊许可证申请表 申 请 人 临汾尧都区饭店 地 址 临汾尧都区街号 填表日期 20 年 月 日 临汾市食品药品监督管理局制定 1 填 写 说 明 1本申请表由申请人填写。应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“”的选择项目，请在所选择项目前的“”中打“”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 2提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 3.申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。 4.附申报资料： 食品生产加工小作坊许可证申请表； 工商部门出具的企业名称查询结果报告
2、单复印件； 业主身份证复印件及从业人员健康体检培训合格证明复印件； 保障食品安全管理制度目录； 经营场所使用证明复印件； 经营地址方位图及经营场所布局图。 2 食品生产加工小作坊许可证申请表 申请人 地 址 人 员 从业人数 业 主 食品安全管理员 临汾尧都区饭店 临汾尧都区街号 李 王 2 座 联系电话 139.5555 139.6666 2 25 联系电话 体检人数 加工经营场所面积 场 所 设 施 设 备 就餐座位数 餐饮具 餐具消毒 冷藏冷冻 水 源 防蝇防尘 其 他 传统餐具 一次性餐具 其他 化学消毒 消毒柜 冰箱 冰柜 无 自来水 自备水 无 灭蝇灯 密闭柜 其他 压面机、换气扇
3、. 保证声明 申请人保证：本申请表所填内容及所附资料均真实、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人： 临汾尧都区饭店 李 20年月日 备注： 3 食品生产加工小作坊许可审核意见表 名 称 经营场所 负 责 人 主体类型 审查意见 经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。 建议准予许可。 受理审查人员签字 年 月 日 核准意见 同意准予许可。 审核人签字： 年 月 日 备注4 食品生产加工小作坊现场核查表 单位名称： 地 址： 核查日期： 5 核查内容 核查和评价方法 编号 核查项目的重要性 结果判定 符合 不符合 不适用 1.选址 有固定的加工经
4、营场所，环境整洁，并与有毒有害场所以及其他污染源保持适当距离。 2.场所设置、布局、分隔和面积 3.加工经营场所地面、墙壁、天花板、门窗与排水 4.餐用具清洗消毒保洁设施 5.设备、工具和容器 设置与食品供应方式和品种相应的加工操作场所，食品处理区面积与就餐场所面积之比相适宜。 地面平整、无裂缝，食品处理区地面易于清洗、防滑，并有上下水。 墙壁有1.5M以上光滑、不吸水、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。 门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网。 天花板不渗水，无脱落、破损。 餐用具清洗及食品原料洗涤水池的最低数量不少于2个。并明显标识标明其用途。 配备能正常
5、运转的消毒设备设施。 接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 接触食品的设备、工具、容器易于清洗消毒。 6. 通风排烟设施 排气口装有网眼孔径小于6mm的金属格栅或网罩 1 * 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 * * * * * * * * * * * * * * 食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，12 内壁光滑便于清洗 7、废弃物暂存设施 8、食品贮存场所 9、加工经营场所卫生 冷藏、冷冻柜数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放 食品就上架，离地存放 整修加工经营场所干净卫生，墙面亮化，物品摆放有序，不随地
6、乱放。 13 14 15 注：1本表共15项，其中关键项3项，重点项6项，一般项6项。*表示关键项，*为重点项，*为一般项。 2项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。 6 现场核查汇总表 不符合项目 核查人签名： 申请人阅后签名： 日期： 日期： 关键项 重点项 一般项 现场核查结果判定准则 表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。符合下表的，可判定为现场核查基本符合： 关键项允许不符合数 0项 重点项和一般项允许不符合数 重点项和一般项不符合总数5项，其中重点项不符合数2项 7
