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1、糖尿病对消化系统的影响,糖尿病胃肠病变发病情况,糖尿病常同时影响消化系统多个脏器的功能，也可对其中个别脏器的功能影响较为突出 糖尿病病人有约食管和胃肠道功能障碍有明显的食管和胃肠道症状,糖尿病常见的胃肠功能病变,食管运动功能障碍糖尿病性胃轻瘫肠道功能障碍无胆结石性绞痛,糖尿病与食管相关问题,1.食管运动紊乱,1977年：Hollis等最早对糖尿病患者进行食管动力检查，发现56%的患者食管运动紊乱。有糖尿病神经病变的患者更明显1987-1992年：Huppe及Keshavarzian等将食管传输的闪烁成像法研究与食管压力测定相结合，发现：多峰收缩通常与正常食管传输有关，而多源收缩与延迟传输有关目
2、前糖尿病食管运动紊乱的机制不明绝大多数患者没有相关的食管症状，罕有胸痛,1.食管运动紊乱,2008年：Kinekawa等对糖尿病患者进行分析，发现了随着糖尿病患者病程时间的延长，食管运动功能紊乱呈进行性加重，同时患胃食管反流病的概率呈进行性增高。,Kinekawa F,Kubo F,Matsuda K,etc.Esophageal function worsens with long duration of diabetes.J Gastroenterol.2008;43(5):338-344.,1.食管运动紊乱,Kinekawa F,Kubo F,Matsuda K,etc.Esophage
3、al function worsens with long duration of diabetes.J Gastroenterol.2008;43(5):338-344.,1.食管运动紊乱,Kinekawa F,Kubo F,Matsuda K,etc.Esophageal function worsens with long duration of diabetes.J Gastroenterol.2008;43(5):338-344.,2.吞咽困难,食管轻微的运动紊乱在糖尿病中十分常见，通常是无症状的但Feldman等报道在未筛选的糖尿病患者主诉有一定程度的吞咽困难一般而言，显著的吞咽困
4、难不应归于糖尿病性的食管运动紊乱，而应该进行其他检查,3.反流性食管炎,2000年：Jackson等就将有胃食管反流性疾病患者根据有无糖尿病进行分组，并比较两组患者的24小时食管pH值、自主神经功能功能测定和胃电图检查(EGG)：1.两组的EGG值都有异常2.糖尿病组的24小时食管pH值正常，自主神经功能有异常3.而无糖尿病组则相反4.糖尿病组的食管下括约肌压力和舒张一般正常,4.念珠菌性食管炎,重要并发症与糖尿病相关的免疫受损和食管动力紊乱所致食管内容物的淤滞有相关性可无症状，可能产生吞咽痛或吞咽困难,糖尿病与胃相关问题,1.胃的运动,近端胃：“容受性松弛”受迷走神经中的抑制性纤维调节，“适
5、应性松弛”通过抑制性神经激素作用调节。糖尿病患者的静息张力相同，通过动力指数测得的基底部的收缩活动减少。认为由于糖尿病抑制性神经的丧失。,1.胃的运动,胃远端：糖尿病患者出现慢波和收缩的改变，可能是多因素所致，包括神经支配的改变和代谢异常。血糖浓度的急性改变可显著影响胃肠道运动功能幽门：严格的测压研究显示糖尿病患者空腹和餐后幽门的动力活动增加，有发作性“幽门痉挛”，幽门的紧张相动力活动增强剂持续时间延长十二指肠：无相关研究资料,1.胃的运动,胃的排空：Keshavarzian等发现糖尿病患者胃的液体排空加快，并认为这是由于糖尿病患者胃的容受性松弛减弱造成Horowitz等发现糖尿病患者胃对于固
6、体的排空是存在胃排空延缓。对于那些难消化的固体可能容易形成胃结石,2.糖尿病性胃病,与糖尿病相关的胃收缩、电生理和感觉异常的一种综合征。包括：糖尿病性胃轻瘫，无胃排空延缓的糖尿病胃病,2.糖尿病性胃病,糖尿病性胃轻瘫：糖尿病自主神经病变是糖尿病常见并发症，约见于50%的糖尿病患者。自主神经病变常波及消化道，引起食道、胃、小肠、大肠等器官运动功能障碍。可表现为恶心、呕吐、饱胀、腹痛、腹胀、烧心、吞咽困难、腹泻、便秘等。其中尤以糖尿病胃轻瘫为突出现象,2.糖尿病性胃病,糖尿病性胃轻瘫：检查胃肠测压技术主要用于胃肠收缩功能的检测，包括收缩活动发生的时间、收缩强度、收缩频率、收缩的协调性等，可称为胃肠
7、收缩活动测定的金标准,2.糖尿病性胃病,糖尿病性胃轻瘫：治疗1.原发病的治疗血糖水平的高低与胃排空的关系十分密切。应积极使糖尿病患者血糖控制在理想水平，这样可部分改善糖尿病胃轻瘫的胃排空延迟2.饮食治疗进食以少量多餐为好，低脂饮食能减轻患者胃轻瘫的症状。应避免进食不消化蔬菜，以预防形成植物胃石,2.糖尿病性胃病,糖尿病性胃轻瘫：治疗3.药物治疗使用胃动力药物必须定时，应在餐前半小时左右服药，使其血药浓度在进食时已达高峰。药物常用的有以下几种：(1)甲氧氯普胺(胃复安)：(2)多潘立酮(吗丁啉)：(3)莫沙必利：(4)胃动素：(5)红霉素：,3.幽门螺旋杆菌感染,糖尿病患者：早饱，饱胀感，胃胀气
8、的发生高，与是否感染Hp无关。应明确是否有Hp感染，并给予相应的治疗。,糖尿病与小肠相关问题,1.小肠的运动与电生理活动变化,Camilleri和Malagelada发现糖尿病患者小肠动力异常：1.可见移行性复合运动，但60%的时相III复合运动不起源于胃窦部2.28%十二指肠和空肠收缩的幅度和频率均减低3.64%出现显著周期性时相压力活动，不能传播4.50%不能产生典型的进食后收缩活动,2.细菌过度生长与腹泻,Rana SV,Bhardwaj SB.Small intestinal bacterial overgrowth.Scand J Gastroenterol.2008;43(9):1
9、030-1037.,2.细菌过度生长与腹泻,糖尿病的小肠动力紊乱可能与小肠淤滞和细菌过度生长有关。腹泻患者中：细菌过度生长的发生率在20-43%。自主神经病变可通过改变小肠动力，使小肠传输加快而导致糖尿病患者发生腹泻。,糖尿病与结肠相关问题,1.结肠的运动,正常结肠运动节律不规则，由慢波的节律决定，右侧结肠：以节段性和逆行性收缩为主左侧结肠：节段性收缩为主，增多则便秘，减少则腹泻集团运动：巨型蠕动收缩引起结肠内容物快速推移。,1.结肠的运动,糖尿病患者的结肠动力和电活动研究不多：Battle等研究发现，在糖尿病患者进食标准餐后，结肠的肌电波峰活动和动力反应较正常人有不同程度的下降 Wegene
10、r等进一步证实糖尿病患者的整个消化道传输迟缓,2.肛门直肠功能,糖尿病患者常有：大便失禁发病机制：1.静息状态下和挤压后肛门的压力减低2.对直肠扩张的感知觉减弱3.引发肛门外括约肌反射的阈值升高4.肛门反射受损,3.结肠癌,近来研究发现,糖尿病与结直肠癌的发生具有密切相关性，即糖尿病是结直肠癌发生的独立危险因素 由于高胰岛素水平和胰岛素样生长因子类似物可能影响细胞增殖和调亡，在肿瘤发生中起到作用,糖尿病与肝脏相关问题,1.肝糖原增多,在一些糖尿病患者中，出现肝糖原的增多。以1型糖尿病居多，并导致肝肿大的发生。原因：间断过量的胰岛素治疗，使有充足的胰岛素刺激肝糖原的合成。一般不会出现异常的肝功能
11、障碍或症状。,2.糖尿病与脂肪肝,组织学研究表明糖尿病脂肪肝可产生脂肪的微泡状沉积或大泡状沉积1型糖尿病发生率低2型糖尿病发生率较高(21-78%)。很难鉴别糖尿病和肥胖在脂肪肝发病中作用,2.糖尿病与脂肪肝,机制：血清和肝脏脂肪酸的升高导致肝脏甘油三酯的合成率超过相对正常的肝脏VLDL分泌率，参与葡萄糖和脂质代谢的重要调节基因-过氧化物酶增殖活化受体(PPAR)在肝脏中表达也出现增高（曲格列酮在治疗糖尿病中引起肝毒性的理论基础）,2.糖尿病与脂肪肝,Boelsterli UA,Bedoucha M.Toxicological consequences of altered peroxisom
12、e proliferator-activated receptor gamma(PPARgamma)expression in the liver:insights from models of obesity and type 2 diabetes.Biochem Pharmacol.2002;63(1):1-10.,2.糖尿病与脂肪肝,一般产生无症状的肝肿大，很少出现临床症状不易进展为更严重的肝损害,3.糖尿病的脂肪坏死,在糖尿病脂肪肝患者出现的严重的组织学损害。可转变为肝硬化脂肪坏死在2型糖尿病中多见，尤其是肥胖中年妇女病理：门静脉和中央静脉之间桥接纤维化,4.原发性肝癌,在瑞典，意大利
13、，美国，日本等进行人群研究，显示糖尿病患者发生原发性肝癌和胆管癌的危险性增加,Fujino Y,Mizoue T,Tokui N,etc.Prospective study of diabetes mellitus and live cancer in Japan.Diabetes Metab Res Rev.2001;17:374-379.,4.原发性肝癌,Fujino Y,Mizoue T,Tokui N,etc.Prospective study of dabetes mellitus and live cancer in Japan.Diabetes Metab Res Rev.200
14、1;17:374-379.,糖尿病和消化系统肿瘤的关系,Diabetes severity,assessed by duration or need for pharmacotherapy,appeared to have stronger links to risk of liver,pancreatic,and rectal cancer,but not colon cancer.There was no statistically significant association of diabetes with biliary,esophageal,and stomach cancers
15、.Type 2 diabetes is associated with a significantly increased risk of cancers of the liver,pancreas,colon,and rectum in postmenopausal women.The suggestion that diabetes severity further increases these cancer risks requires future studies.,Juhua Luo,Rowan Chlebowshi,Simin Liu,etc.Diabetes mellitus
16、as a risk factor for gastrointestinal cancers among postmenopausal women.Cancer Causes&Control.2013,24(3):577-585.,糖尿病与胆道相关问题,1.胆囊的排空,Stone等用放射性核素造影术，分析胆囊对静脉用胆囊收缩素八肽的排空反应，发现糖尿病患者的胆囊排空降低，有自主神经病变者排空受损更严重。Dhiman等用超声成像技术也观察到糖尿病患者的胆囊排空降低。而Keshavarzian等进行空腹和餐后胆囊的比较，并未发现有无异常。目前仍不清楚糖尿病患者的胆囊运动异常的形式,2.致结石性胆汁及
17、胆结石,目前发现的导致结石胆汁分泌的因素：1.年龄的增长；2.肥胖；3.高甘油三酯血症；4.胆盐池的减少。Habar等检测了糖尿病患者和普通人的胆汁脂质构成，发现没有显著差异。Shoda进一步证实糖尿病本身不会造成异常胆汁的分泌,2.致结石性胆汁及胆结石,胆结石的患病率：对于胆固醇结石症与临床糖尿病之间的关系，不同地区做过大型病例比较，却得到不同结果。加拿大和意大利的结果就有不同。更重要的危险因素：2型糖尿病相关的肥胖和年龄因素,糖尿病与胰腺外分泌相关问题,1.胰腺外分泌,1型糖尿病：胰岛呈广泛性萎缩和纤维化，并伴周围外分泌腺组织的萎缩和纤维化。胰岛素和胰多肽对腺泡细胞有促进生长作用，胰高血糖素和生长抑素有抑制作用。可导致外分泌腺功能障碍,1.胰腺外分泌,2型糖尿病：胰岛有不同范围和程度的玻璃样变性。外周腺体出现减小与外分泌腺组织的萎缩和纤维化自主神经病变的存在可能使分泌活性下降，但作用小。,2.胰腺炎,46-79%的糖尿病酮症酸中毒患者有高淀粉酶血症。糖尿病和胰腺炎没有明确的关系，有以下情况：伴发肥胖，2型糖尿病患者胆结石发生率可能增高IV型高脂血症在2型糖尿病中多见，可转变为V型高脂血症，与急性胰腺炎危险性增高,3.胰腺癌,达成共识：糖尿病患者胰岛素水平增高可能使各种癌症的危险性增高10年病程以上患者发生胰腺癌的危险性增加50%。,谢 谢,
