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1、三级综合医院营养科评审实施细则临床营养管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.23.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。 4.23.1.1 设营养科，并配1. 设置营养科。 备与其规模相适应的2. 配备与其规模相适应的营养专业人员。 厨师、护理员等）营3. 营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。 养专业人员。 4. 营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。 5. 有各级各类人员岗位职责。 6. 各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。 符合“C”，并 1. 营养科设有营养门诊、营养代谢试验室、治疗
2、膳食配制室、肠内营养配制室。 2. 临床营养专业人员与床位比不少于1:200。 3. 营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。 4. 科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 符合“B”，并 1. 营养食堂有A级资质证书。 2. 医院有肠外营养配制室。 3. 科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。 4.23.1.2 开展临床营养工作。 1. 有满足营养门诊工作的基本设施。 2. 肠内营养配制室具备相应工作条件。 3. 开展营养风险筛查和营养评定。 4. 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 符合“C”，并 1. 营养门诊每周不少于5个单元。
3、2. 肠内营养制剂的应用种类不少于10种。 符合“B”，并 1. 开设社区营养门诊。 2. 与临床科室合作开展专科营养门诊。 3. 开设健康体检营养咨询服务。 4.23.1.3 营养科建立健1. 各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班全并落实临床营养工制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维作管理制度，并对各修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。 级人员进行岗位培2. 监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管训。 理制度以及卫生制度等。 3. 若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4. 对各级
4、人员进行岗位培训。 符合“C”，并 1. 制定食品操作标准与程序。 2. 配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。 3. 若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。 4. 制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。 符合“B”，并 有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。 4.23.2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 4.23.2.1 医院现行的规章制有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则” 。 度，有“住院患者的符合“C”，并 各类膳食的适应证和有“住院患者的各类膳食的适应证和
5、膳食应用原则”手册，膳食应用原则”。 并落实。 符合“B”，并 1. 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。 2. 有独特的治疗膳食种类及制备技术。 4.23.2.2 住院医师遵循规章制住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 度，执行膳食医嘱。 符合“C”，并 有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 符合“B”，并 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 4.23.3 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。 4.23.3.1 对住院患者实施营养1. 营养医师定期查房，
6、参与临床病历讨论，完成重点患者评估，接受营养会诊，营养病历记录。 提供营养支持方案，2. 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大按照病历书写基本手术患者的营养会诊。 规范的要求3. 提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。 进行记录。 4. 按照病历书写基本规范的要求进行记录。 符合“C”，并 有营养科与临床各科的协作机制。 符合“B”，并 有重点病房进行营养风险筛查。 4.23.4 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。 4.23.4.1 为住院患者提供适合1. 能提供各种诊断及
7、治疗膳食服务。 其病情治疗需要的膳2. 对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服食，住院患者治疗膳务。 食就餐率80%。 3. 进行营养与健康宣传教育服务。 4. 在出院时提供膳食营养指导。 5. 为临床医护人员提供临床营养学信息。 6. 与临床医护人员进行良好的沟通。 符合“C”，并 1. 有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。 2. 定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。 3. 住院患者治疗膳食就餐率60%。 符合“B”，并 1. 有持续性的改进措施。 2. 住院患者治疗膳食就餐率80%。 4.23.5 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.23.5.1 科室有质量管理小组1. 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与或专人负责质量管安全管理。 理，开展质量与安全2. 有明确的质量与安全指标。 管理。 符合“C”，并 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。 符合“B”，并 根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。
