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不报工伤协议书协 议 书 甲方：东营市阳光职业介绍有限公司 乙方： 丙方： 一、三方确认并明悉以下事项： 1、丙方系甲方派遣到乙方的职工，从事 岗位，甲方已依据法律规定和与乙方签订的劳务派遣协议为丙方办理并缴纳工伤保险，如丙方在派遣期间受伤，单位可在发生之日起三十日内、职工可在发生之日起一年内依法向社会保险机构申报工伤，符合条件可享受工伤保险待遇。 2、 年 月 日，丙方在派遣期间受伤，花费医疗费共计 元。 二、现三方达成以下协议： 1、丙方因个人原因就此次受伤自愿放弃申请认定工伤及享受工伤保险待遇，支出的医疗费 元由乙方支付丙方。 2、本协议签订后丙方不得就此事再向甲方、乙方或任何一方就此事主张任何权利，包括要求享受工伤待遇或按人身损害赔偿等其他法律关系向甲方、乙方主张任何权利。 3、因未在法定时限内申报工伤的法律后果由乙方和丙方承担，甲方不承担任何责任。 4、本协议系三方真实意思表示，三方均已全面、充分理解此协议内容和法律后果，三方均应认真履行。 5、本协议自三方签订之日起生效。 甲方：东营市阳光职业介绍有限公司 乙方: 丙方： 年 月 日
