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1、前 言,学什么？,是什么？,应用学科；,交叉学科；,方法学科；,理 念,循 证 医 学 概 述（Evidence-based medicine),传统医学实践模式,医 生,患 者,医学知识与技能,教科书与临床经验,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到了书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎样才能快速地接受到新知识？,Harvard大学医学院院长sydney burwell教授曾对学生说过这样一段话：,在未来的十年内，你们现在学习的知识有一半会被证明是错误的，更糟糕
2、的是，我们目前不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例,在产科经常使用的226种诊疗方法中，经临床试验或系统评价证明：,20%有效或疗效大于副作用30%是有害的或者疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据,Iain Chalmers et al Effective care in pregnancy and childbirthOxford：oxford university press.1989,医疗防治知识中的谬误,案例2：无效的干预措施,从1950年起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。,从1960s1990s的9项
3、8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效，甚至可能是有害的。,陈敏章主编 中华内科学人民卫生出版社 1999年第947页张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年第1376页,医疗防治知识中的谬误,案例三：被延误的有效干预措施,表1：链激酶治疗急性心肌梗塞：延误使用20-30年,时间 RCT数 病人数 无效概率 教科书,70年代 6 2540 1%无推荐80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/万 偶有推荐90年代 19 48154 1/10万 无推荐,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除术用于治疗孕妇子痫所致的
4、惊厥胃冰冻技术治疗消化性溃疡青霉胺治疗原发性胆汁性肝硬化Beta胡萝卜素用于预防心脏病维生素E用于预防肺癌,在我们视如宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？,启 示,实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践；所有的医学敢于都应基于严格的研究证据之上。,第一节 循证医学的基本概念,“Evidence-based medicine is defined as the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence,c
5、ombined with individual clinical expertise and patient preferences and values,in making decisions about the care of individual patients”David sackett evidence-based medicine:what it is and what it isnt BMJ 1996,循证医学是认真的，明确的和合理使用现有的最佳证据与临床专业知识和个人偏好与价值观相结合，从而作出对个别病人的决策。,“Evidence-based medicine(EBM)is
6、 the integration of best research evidence with clinical expertise and patient preferences and values.”-David sackett Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM 2nd 2000,“循证医学是指最佳证据，临床经验和病人价值观的最佳结合”,概念：指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复），应用最佳、最新的科学证据做出对患者的诊
7、治决策。三个基本要素：最佳的临床证据 个人的技能和经验 患者的价值观,循证医学三要素,最新的研究成果,最佳证据,既往医学研究成果,患者,临床医生,最佳诊疗效果,生病就医,寻求新证据,科学决策,(循证医学实践模式),循证医学的核心思想,对患者的医疗保健作出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。,EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验和能获得的最佳外部证据融为一体。,第二节 循证医学的产生与发展,循证医学产生与发展背景,信息技术的发展与信息发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学的兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对临床实践提出新要求制药业蓬勃发展给临床决策带
8、来困惑临床证据的出现,1、心肌梗死后心律失常是否常规应用I类抗心律失常药,过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（Acute Myocardial Infarction）病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为45和12)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,实 例,2阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等
9、多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival-第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(1625mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,3、高血压最佳治疗方案HOT-PLendil随机试验HOT,Hypertension Optimal Treatment该试验是迄今世界上最大规模的高血
10、压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。,HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。,1992年 循证医学诞生,Evidence-Based Medicine:A new
11、 approach to teaching the practice of medicine evidence-based medicine working groupMcmaster university health science centreJAMA 1992;268:24202425.,“a new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起.”,循证医学先驱人物,阿奇.考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了临床研究证据对临床实践的巨
12、大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,1971年，考克兰在Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health services中明确指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可信。”-疗效与公平：健康服务中的随想,1979年，他进一步提出：“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得到更为
13、可靠的结论。”1987年，cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30%-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应该遵循这种方法。,考克兰协作网The cochrane collaboration,1、有效的治疗全部免费2、随机化临床试验是重要的3、所有随机对照试验要求定期及时的进行整理与归纳，并接受专家们的评估。,考科蓝考察科学证据的蓝图,大卫.萨科特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任Cochrane协作网首
14、任主席（1993-1995）,David Sackett（1934）,伊恩 查莫斯（Iain chalmers),英国著名儿科医生循证医学专家英国cochrane中心（1992）、国际cochrane协作网（1993）创始人,伊丽莎白二世授爵图片（2000年）,循证医学在国内的发展,近年来，国内开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。它是目前亚洲唯一的Cochrane中心。中国Cochrane中心的成立
15、，标志着我国临床医学正在走近EBM。,目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法较为混乱，许多先进的方法尚不了解，只能总结临床经验。在基础研究与国际接轨的同时，临床研究与国外差距仍然很大。EBM在我国临床诊治实践、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。,我国临床研究的现况,1.我国临床诊断性研究的现状 对5种中华牌核心医学杂志发表的112篇诊断性研究论文的质量分析（1985 1995）,90%文献设计缺陷 16%文献设计基本合格 37%仅用诊断阳性率指标 基本上未发现诊断试验的ROC分析,我国临床研究的现况,13 种中医
16、药核心杂志(1980-1998)发表的3312篇RCTs（占同期治疗性研究32939篇论文的10%）质量基本上不大合格,A.中医药学发表论文质量分析：,B.35种中华牌医学杂志164RCT（19951996）,15%随机对照试验方法合格6%随机方法错误79%随机方法不清楚,a.随机对照方法：,b.组间基线状况分析（涉及可比性）,29%基线资料清楚16%无组间基线信息55%组间基线不清楚,第三节 循证医学的实践基础,临床流行病方法学基础,最佳研究证据,素质良好的临床医生,循证医学,患者参与,高素质临床医生,无论是传统医学模式还是循证医学模式，临床医生永远是临床实践的主体，但是循证医学模式对临床医
17、生的素质要求更高。,循证医学时代需要什么样的素质临床医生？,循证医学时代临床医生应具备的条件,具有扎实的的医学理论和精湛的临床技能。能够利用现代信息技术，跟踪医学科学的进展，及时获取最佳的研究成果，并应用于临床实践，以提高临床诊治技术和水平。掌握科学研究的方法，如临床流行病学、统计学方法、Meta分析等方法。-高素质的临床医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。具有爱岗敬业，不断进取，全心全意为患者服务的崇高医德。,患者的参与,患者作为决策的受施者，理应参与决策的过程，即根据利弊的大小和个人经济承受能力选择诊治方案。由患者参与决策是循证医学的重要特色之一，来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的
18、重要证据。只有这样，才能保持良好的医患关系，才能在决策的实施过程中最大限度地获取患者及其家属的合作，达到最佳诊疗目的。,最佳研究证据,循证医学是以当前最佳的临床研究这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中科学研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种，怎样从中获取可靠有用的信息，是获取最佳证据的根本。,成果作为临床决策所遵循的证据。,临床流行病学的基本方法和知识,临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。包括对临床科研设计方法、临床流行病学知识、卫生统计学方法原理以及社会经济学等方面的掌握，是决定获取的证据质量高低的根本要素。
19、,第四节 循证医学实践的类别,循证医学实践类别,（1）、“实践”模式：“doing”mode实践主体：”Doer”-最佳证据提供者实践过程：提出问题、查询文献、评价文献与生产证据。人员构成：由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业临床专家、卫生经济学家、医学信息工作者、统计学工作者等共同协作，就临床实践中的问题，从全球年逾200万篇的生物医学文献中收集、分析、筛选，综合评价得出当前最佳的科学证据，并随新的研究发展而更新。,循证医学实践类别,（2）、“使用”模式“using”mode实践主体：“user”最佳证据的使用者实践过程：提出问题，查询已评价过的证据和应用证据。人员构成：临床医务人员，
20、政府卫生政策决策者，临床药学研究人员等,循证医学实践类别,第五节 循证医学实践的方法步骤,四原则（1）、基于问题的研究（2）、遵循最好的证据决策（3）、关注实践的效果（4）、后效评价，止于至善,五步骤（1）、提出问题（2）、查找证据（3）、评价证据（4）、应用证据（5）、后效评价,循证医学实践步骤,（1）、提出明确的临床问题 从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面的问题。疑难问题 药物选择 疗效 安全性（2）、系统检索相关文献，全面收集证据检索现有的，相关的最好证据检索策略 期刊检索 网络检索,关键一步,（3）、严格评价，找出最佳证据 根据临床流行病学和循证医学评价文献的
21、方法原则，严格评价研究证据的真实性，临床重要性。真实性 可靠性 临床价值 适用性（4）、应用最佳证据，指导临床实践 应用研究证据并结合临床专业知识，病人的选择解决临床问题，指导临床决策。肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究,（5）、后效评价循证实践和结果 评价应用证据后的临床效果和效率，进一步提高临床技能。终身继续教育（终身学习）提高临床水平改革服务质量 临床医生在决策中必须评价（准确的估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑患者的个体差异和可接受性。,第六节 循证医学实践目的及其对临 床医学的影响,一、循证医学实践的目的,解决临床医疗实践中的难题弄清疾病发病的危险因素，为疾病防治提供依据提供可靠的诊断证据帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者的预后和提高生存质量提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化,二、循证医学实践对临床医学的影响,促进临床决策科学化，避免资源浪费发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平有利于国际间医学资源共享，促进医学科学的发展有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益,
