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1、中医院病历通化县中医院医院 住 院 病 历 第 1 页 姓名： 住院号： 姓名 婚姻 籍贯 年龄 民族 入 院 日 期 性别 职业 病史叙述者 病 史 主诉： 现病史： 既往史：平素健康；多病。 高血压病：无；有：。 糖尿病：无；有：。 冠心病：无；有 传染病：无；有： 其他： 个人生活史：生活规律：是，否；嗜烟：是，否；嗜酒：是，否；业余爱好：；居住条件：好，一般，差。 配偶状况： 家族史：遗传病史：无；有： 其他： 职业史：文化程度：；多年从事工作。 心理史：内向；外向；中性 重大心理创伤事件：无；有： 该病对心理影响：焦虑；悲观；接受；不稳定；不清楚 其他： 通化县中医院医院 住 院 病
2、 历 第 2 页 体 格 检 查 姓名： 住院号： 生命体征：T： P： R： BP： 一般状况：神志：清醒烦躁嗜睡朦胧 发育：正常不良；营养：良好中等 不良 体位：自动被动；神情：焦虑淡漠 平静；体形：正力，无力，超力。 查体：合作不合作 皮肤粘膜：正常；颜色：黄染，苍白，其他 ； 皮疹： 皮下出血点及瘀斑： 瘢痕： 压疮： 水肿： 浅表淋巴结：正常，肿大：，压痛。 头颅：正常；颅骨缺损：无 部位： 其它异常： 眼：正常；视力：减退；失明 视野缺损： ；复视： 眼睑：水肿，下垂：左左；眼球运动障碍；结膜：充血，苍白；巩膜：黄染；瞳孔：左，左。 其他： 耳：正常；听力障碍：左，左。 其它异常：
3、 鼻：正常，异常 口腔及咽部：口唇：红润，苍白，发绀；伸舌：居中，偏左，偏右，困难或不能； 扁桃体：正常， 肿大；咽反射：正常，减弱，消失。 颈部：正常，异常。 胸部：胸廓：正常，异常： 心脏：正常，异常： 肺脏：正常，异常： 腹部：正常，异常： 脊柱：正常，畸形：侧弯，前凸，后凸。棘突压痛： 四肢：异常形态：无，有： 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 3 页 姓名： 住院号： 关节肿胀：无，有： 静脉血栓：无，有： 其他： 肛门外生殖器：正常 异常 神经系统：浅感觉：正常，减退，过敏。 诱发疼痛( ) 深感觉：正常，减退，消失。肱二头肌反射：正常，亢进减弱，消失，左，右。膝键反射：正常，
4、亢进减弱，消失，左，右。病理反射：未引出，阳性：Babinski征，左 右,Choddock征，左( )，右, Hoffman征，左，右( )。 其他： 康复专科情况 认知功能：记忆力：正常近事：减退；远事：减退 计算力：正常，100差 定向力：正常，减退：时间，地点。 言语功能：正常，失语：运动感觉混合 构音障碍；其他： 吞咽功能：正常，异常。 尿便障碍：无；有：排尿困难，尿储留，尿失禁;大便失禁，便秘。 运动系统检查 肌肉容积：正常，萎缩：左，右 肌张力： 肢体 左上肢 左下肢 右上肢 右下肢 级别 屈肌 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 4 页 左上肢 左下肢 姓名： 住院号： 伸肌
5、 肌力： 肢体 级别 近端肌力 远端肌力 右上肢 右下肢 康复评定 上田敏功能分级 上肢 下肢 手 手实用步行能力 性 ADL 辅 助 检 查 康复诊断： 危险因素：。 治疗方案：。 记 录 者： 审 阅 者： 记录日期： 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 5 页 姓名： 住院号： 病 程 记 录 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 6 页 姓名： 住院号： 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 7 页 姓名： 住院号： 小组讨论会记录 参加人员：主任： OT师： 护士长 地点： 康复医师介绍病情： 康复医师： PT师： 通化县中医院医院 住 院 病 历 第 8 页 姓名： 住院号： PT师： OT师： 护士长： 主任：
