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1、临床外科技术操作规范临床外科技术操作规范 大隐静脉高位结扎加抽剥术 1 大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者； 2 大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻中度不全者为相对适应证。 1 深静脉堵塞者； 2 深静脉瓣膜功能重度不全者； 3 全身状况差而不能耐受手术者。 1 病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。 2 在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一纵形切口，切开皮肤及皮下组织，显露大隐静脉根部。另在内踝前做1.0cm长横形切口，显露大隐静脉远端。 3 于大隐静脉根部分离结扎切断股
2、内侧浅静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、会阴浅静脉和腹壁浅静脉，于距大隐静脉汇入股静脉0.5cm处钳夹切断大隐静脉，近心端结扎或缝扎。切断内踝处大隐静脉，远端结扎。 4 于内踝处大隐静脉近心端置入适当大小剥离器，尽量向腹股沟方向送入，如在中段受阻，可在该处另做一1.0cm大小切口，显露并切断静脉。用粗线将静脉远端与剥离器扎紧，顺行抽剥大隐静脉。同法逐段向上剥离整条大隐静脉主干。如在抽剥大隐静脉时，发现某处有较大阻力时，常表示该处有较大分支或交通支，可在该处另作一小切口，将其分支或交通支结扎、切断。不 1 能置入剥离器而团块的静脉团，可另做小切口局部切除曲张静脉团。 5 逐层缝合各皮肤切口，切口覆
3、盖敷料后，自足部至大腿根部用弹力丝带包扎，术后抬高患肢。 腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术 腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝和腹壁缺损区较大者。 1 全身主要系统有严重病变无法耐麻醉和手术者。 2 伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。 3 手术部位有皮肤病或感染者。 4 未成年的儿童。 5 未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后或大剂量激素使用期间免疫能力低下者。 1 常规术野消毒铺巾，取腹股沟韧带上方2cm斜切口，自腹股沟韧带中点至耻骨结节，长约68cm。切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环。 2 切开腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环，注意保护髂腹下神经和
4、髂腹股沟神经，腹外斜肌腱膜下方作钝性分离，向上显露腹内斜肌和腹横肌腱弓，向下显露腹股沟韧带和髂耻束。 3 切开提睾肌，找到疝囊，将疝囊与精索及血管分离，向上高位游离疝囊至腹股沟管内环，显露腹膜外脂肪，将疝囊经腹股沟内环送回腹腔。疝囊较大者则横断之，远端旷置，近端结扎后经内环送回腹腔。内环处缺损过大者，可间断缝合腹横筋膜，缩小内环。 2 4 将网塞置入内环，并用Prolene缝线将网塞外缘与内环边缘缝合固定，一般缝合4针。 5 充分游离精索，将5*10cm大小人工网片置入腹外斜肌腱膜下方，腹内斜肌和腹横肌浅面，网片修剪一圆孔，将精索自该圆孔中引出。用Prolene缝线将网片分别与耻骨结节、腹股沟
5、韧带内侧、联合腱缝合固定。 6 网片前方缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，留约小指尖大小空间容精索通过。缝合皮下组织及皮肤。 3 阑尾切除术 1急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎； 2小儿、老年人的急性阑尾炎； 3妊娠期急性阑尾炎：妊娠早期宜早期手术、妊娠中期及晚期一般也需手术、预产期及临产期发生急性阑尾炎严重的也应手术； 4多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者； 5阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3月以上仍有症状者； 6早期阑尾类癌。 1 急性阑尾炎发作超过72小时，局部形成炎性包块者，一般不宜手术； 2 阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和
6、体征无扩大迹象者，不必强求手术； 3 患者存在其他严重器质性病变、不能耐受麻醉及手术者。 1常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，可以压痛最为明显的部位加以调整，如阑尾炎诊断存在疑问伴有弥漫性腹膜炎体征、可选择右下腹经腹直肌切口； 2如选择麦氏切口：切开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；如选择腹直肌切口切开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口； 3确定没有夹住腹腔内组织后，腹膜切开一小口，吸引器吸出腹腔内脓液，沿切口方向延长腹膜切口并将腹膜外翻，血管钳固定其于保护伤口的厚湿纱垫上； 4卵圆钳或无创镊子将小肠及网膜推向内侧，右髂窝内寻找盲肠，沿结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将阑尾提出切口外，
7、充分暴露阑尾及其系膜； 5游离阑尾根部系膜，血管钳钳夹并切断系膜，两断端4号线结扎； 4 6直角血管钳于阑尾根部钳夹，4号线结扎钳夹处近端；沿血管钳远端切断阑尾，阑尾残端先后使用石碳酸、乙醇及盐水棉签擦拭或电刀电凝破坏残端粘膜； 7距阑尾根部0.5cm处在盲肠壁上行荷包缝合，将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，如包埋不理想则可加做浆肌层缝合； 8检查术区有无渗血，吸尽腹腔内积液，清点纱布器械无误后逐层关闭切口，如切口污染较重，可使用PVP碘冲洗切口。 5 腹腔镜下胆囊切除术 1有症状的胆囊疾病； 2无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病。 1 严重脏器功能不全而无法耐受手术、麻醉、气腹者； 2 急性重症胆管
8、炎； 3 胆囊癌或疑似胆囊癌； 4 肝硬化伴门脉高压； 5 中后期妊娠； 6 凝血功能障碍。 1 常规消毒铺巾，于脐下做一弧形切口，置入10mmTrocar，充入CO2建立气腹，腹腔内压力维持在12-14mmHg，插入腹腔镜，探查腹腔，观察胆囊外观及与周围组织解剖关系； 2 剑突下3横指作用1cm横切口置入10mmTrocar作为主操作孔，右侧锁骨中线与肋缘下2横指交叉点处作0.5cm切口置入5mmTrocar，作为辅助操作孔； 3 助手自辅助操作孔置入胆囊抓钳，钳夹胆囊壶腹部，向上向外牵引胆囊，显露胆囊三角，分辨胆总管、肝总管和胆囊管。用电凝钩切开胆囊三角处腹膜，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉和
9、胆囊管，可吸收夹分别钳夹胆囊管和胆囊动脉近端，远端用钛夹夹闭，切断胆囊管和胆囊动脉。 4 提起胆囊颈部，用电凝钩将胆囊自肝脏胆囊床剥离，胆囊床电灼止血。仔细检查术野无活动性出血、无胆管及其他脏器损伤，将胆囊置入标本袋自脐部切口取出。 5 放出CO2，消除气腹，缝合脐部及剑突下切口腹直肌前鞘，缝合皮肤各切口。 6 胃癌根治术(全胃切除+D2淋巴清扫+ROX-EN-Y吻合术） 全麻成功后，患者取平卧位,常规术野皮肤消毒铺巾，取上腹部正中绕脐切口，长约20cm，依次切开各层进腹，用无菌盐水巾保护好切口，用肝脏拉钩将切口拉开，充分暴露术野，探查腹腔：见腹腔内无明显的积液，肝脏、胰腺、脾脏、肠系膜、盆腔
10、等处均未见明显转移灶，探查胃，于胃小弯侧距贲门约7cm处触及一大小约4cm的肿块，未浸润至浆膜外，周围无明显的肿大淋巴结，遂拟行胃癌根治术(全胃切除+D2淋巴清扫+ROX-EN-Y吻合术），自横结肠肝曲起切开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶向左至脾曲，向上至根部连同胰腺包膜一并剥离。于胰腺下缘显露肠系膜上动静脉，清扫No.14组淋巴及脂肪组织，显露结肠中动静脉血管，清扫No.15组淋巴脂及肪组织，显露Helen干，于根部结扎切断胃网膜右静脉。显露胃十二指肠动脉，于根部结扎切断胃网膜右动脉，清扫No.6组淋巴及脂肪组织，游离十二指肠球部，距幽门3cm处用直线型切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端浆
11、肌层间断缝合加固，显露肝门部及腹腔干，自胆囊动脉平面以下起骨骼化清扫No12a、8、7、9、5组淋巴脂肪组织，分别于根部切断结扎胃右动、静脉，胃左动脉、冠状静脉。沿小弯侧用超声刀将肝胃韧带离断至食管下端，并清扫第3、1组淋巴结，将胃向左侧翻起，沿脾动脉走向继续清扫第11组淋巴结并结扎离断胃后动静脉。游离胃大弯侧，清扫第4组淋巴结，结扎切断胃网膜左动、静脉,用超声刀切断脾胃韧带，将其内的胃短动脉切断，游离至贲门、食管下端，并清扫第2组淋巴结。于食管下端距贲门3cm处上荷包钳，用荷包线进行缝合，将胃离断，将胃连同在内的各组淋巴脂肪组织一并移除标本。松开荷包钳将吻合器头端置入食管下端、结扎荷包线，提
12、起空肠，距屈氏韧带15cm处上肠钳，切断空肠。两侧断端分别进行消毒，近端用无菌纱布保护好并暂时予以眶置，从远端断端切口内置入吻合器，将其与食管下端行吻合，检查上下切沿见均完整，远端断端切口用切割闭合器进行闭合，并用丝线对浆肌层进行间断加固。距吻合口20cm处切开空肠，用1号丝线将其与近端的空肠行ROX-EN-Y吻合术。再在距ROX-EN-Y吻合口约20cm处做一空肠造瘘管，并与腹壁固定。无菌蒸馏水冲洗腹腔，彻底止血，于食管下端吻合口旁及小网膜孔处各置一根引流管。清点器械敷料无误后，逐层关腹，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房，切除标本送病理检查。 7 远端胃癌根治术+毕式吻合术 全麻成功后，患者
13、取平卧位,常规术野皮肤消毒铺巾，取上腹部正中绕脐切口，长约20cm，依次切开各层进腹，用无菌盐水巾保护好切口，用肝脏拉钩将切口拉开，充分暴露术野，探查腹腔：见腹腔内无明显的积液，肝脏、胰腺、脾脏、肠系膜、盆腔等处均未见明显转移灶。探查胃：见肿块位于胃大弯侧前壁，质地较硬，浸润至浆膜外，大小约2*3CM，拟行胃大部分切除术。提起横结肠，自横结肠肝曲起切开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶向左至脾曲，向上至根部连同胰腺包膜一并剥离。于胰腺下缘显露肠系膜上动静脉，清扫No.14v组淋巴结。显露结肠中动静脉血管，清扫No.15组淋巴脂及肪组织，显露Helen干，于根部结扎切断胃网膜右静脉。显露胃十二指肠动
14、脉，于根部结扎切断胃网膜右动脉，清扫No.6组淋巴及脂肪组织，用超声刀游离十二指肠球部，距幽门4cm处用直线型切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端用一号丝线进行间断缝合，显露肝门部及腹腔干，自胆囊动脉平面以下起清扫No12a、8、7、9、5组淋巴脂肪组织并分别于根部切断结扎胃右动静脉、胃左动脉、冠状静脉。切开肝胃韧带游离胃小弯并清扫NO3、NO1组淋巴结。将胃向左侧翻起，沿脾动脉走向继续清扫NO.11淋巴及脂肪组织并结扎离断胃后动静脉。游离胃大弯侧清扫No.4组淋巴及脂肪组织，结扎切断胃网膜左动、静脉,切开脾胃韧带将胃短动脉部分切断、结扎，用闭合器切除远端胃约75连同在内的各组淋巴脂肪组织一并
15、移除标本，将标本送术中冰冻病理示：低分化腺癌。近端胃残端用四号丝线进行间断缝合加固。提起空肠，在残胃及距屈氏韧带15cm空肠处各切开一小孔，分别置入直线型切割闭合器将胃和空肠作侧侧吻合，吻合口大小约5cm。再用丝线将吻合口进行浆肌层间断缝合加固。探查吻合口示通畅，未见明显的瘘口，将胃管留置在吻合口下面的输出袢空场内，无菌蒸馏水冲洗腹腔，彻底止血，于吻合口旁置一根引流管。清点器械敷料无误后，逐层关腹，手术顺利，麻醉满意，术毕患者安返病房。 脾脏切除术 患者麻醉成功后，取仰卧位，留置导尿，常规术野皮肤消毒铺巾，取上腹部“L”形切口长约25cm，逐层切开各层进腹，探查腹腔见大网膜与腹壁、肝脏等粘连
16、8 致密，腹腔内未见明显腹水，肝脏边缘变钝，质地尚可，脾脏肿大明显，质地硬，约20*15*15cm大小，与膈肌、侧腹膜粘连紧密，故予以行脾脏切除术。打开胃结肠韧带，暴露出胰腺，在胰腺中部上方找到脾动脉，钝性游离出脾动脉，分别用四号线、七号线将其双重结扎。再从胃大弯中部下方开始离断脾胃韧带，并用超声刀切断其内的胃短动、静脉等血管，沿脾脏下缘游离切断脾结肠韧带、其内的动、静脉血管均分别用超声刀切断，分离过程中结肠保护完好。沿脾脏表面逐步分离与膈肌及侧腹膜的粘连，并分别离断脾膈韧带、脾肾韧带，将整个脾脏予以完全游离后托出切口外，解剖脾门，游离脾蒂并在上脾蒂钳将其切断，移除标本，脾蒂残端分别用7号线结
17、扎、四号线缝扎，脾窝处严密止血。用无菌盐水冲洗腹，探查脾蒂及腹腔均未见有明出血，予以留置脾窝引流管一根，清点器械纱布无误，逐层关闭腹腔。手术经过顺利，术中出血约100ml，标本给家属过目后再送常规病理检查，术后患者安返。 胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术 患者麻醉成功后，取仰卧位，留置导尿，常规术野皮肤消毒铺巾，取右上腹腹直肌切口，长约10cm，依次切开各层进腹，探查腹腔：见胆囊肿大明显，大小约1286cm，胆囊呈急性炎症改变，水肿明显，张力高，胆囊壁增厚明显，胆总管增宽，约1.2cm粗，内有结石触及，结合患者术前的相关辅检遂决定行胆囊切除+胆总管切开取石+T字管引流术。提起胆囊底部，暴露
18、好胆囊三角，沿胆囊壶腹部用电刀分离出胆囊管及胆囊动脉，在充分明确胆囊三角关系后分别予以结扎、离断胆囊管及胆囊动脉。用电刀将胆囊从胆囊床上剥除，胆囊床上电凝烧灼止血。找到胆总管，用5ml针筒对胆总管进行穿刺，见有胆汁样液体穿出，明确为胆总管无误后予以尖刀片切开胆总管，见有较多的泥沙样结石及胆汁流出，用取石钳分别向上、向下进行取石，取出结石数枚，再用水剂对肝总管进行加压冲洗，见有较多的泥沙样结石冲出，用7号探条探查胆总管下段示通畅。停止胆总管的探查，见持续有胆汁从胆总管内流入腹腔，遂予以留置24号T管一根于胆总管内，用一号丝线缝合胆总管。缝合好后再用水剂将生理盐水从胆总管内冲入，见胆总管缝合处、胆
19、囊管残端处均无明显的胆漏。腹腔内用温蒸馏水冲洗干净, 再次检查腹腔见无明显的胆漏及腹腔内出血,予以留置小网膜空引流管一根并固定，再将T管引出腹外并固定。清点器械纱布无误后，逐层关闭腹腔。 9 手术过程顺利，术中病人生命体征平稳，麻醉满意，术中出血共约150ml，术后将标本送家属过目后送常规病检，术后患者安返回房.。 腹腔镜下切口疝修补术 患者麻醉成功后取平卧位，常规术野皮肤消毒、铺巾，取耻骨联合上约2cm处一大小约1.5cm的切口，剪刀剪开腹白线，手指分离腹膜后进入腹腔，置入套筒及腔镜，冲入二氧化碳气体造气腹，维持腹压在13mmHg的压力水平，探查腹腔见疝囊位于脐下正中约1cm处，大小约4*5
20、cm，疝囊内容物为大网膜，粘连致密，在腔镜明视情况下再取右侧腹部两个约0.5cm的切口，分别置入套筒及器械，予以在腹腔镜下用超声刀将粘连的大网膜进行分离，分离成功后予以取10*10cm大小的补片在体外进行标记及定位，并在补片上用缝线进行固定相应的位置，再将补片从腔镜中置入腹腔内，在腹腔内将补片平铺，将相应位置的缝线依次用钩线针分别拉出体外，再将各个位置的线在腹腔外打结，将补片固定在腹壁上，再用腔钉对各个缝线结间的补片进行加固、固定。探查腹腔见无明显的出血点及脏器的损伤，予以撤出器械，排空腹腔内的二氧化碳气体，缝合各个切口。术顺，术中出血少，术后患者安返病房。 腹腔镜下小肠间质瘤切除术 患者全麻
21、成功后取平卧位，术野常规消毒铺巾,取脐下约5cm处一小切口进入腹腔,置入套管及腹腔镜,冲入二氧化碳气体造气腹，维持腹压在13mmHg-15mmHg的压力水平,在腹腔镜明视下再取左侧中腹部及右下腹部二个约0.5cm的小切口，分别置入套管、分离钳.探查腹腔：见距屈氏韧带约20cm处空肠见有一大小约7cm的肿块，边界清，包膜完整，向腹腔内突出，与周围大网膜有粘连。结合患者术前的病史、体征及相关的辅助检查考虑为小肠间质瘤，故予以行小肠间质瘤切除术。用超声刀予以钝锐性分离空肠肿块与大网膜的粘连,在游离充分后分别在距离肿块上下边缘约10cm处取一小切口，再切割闭合器从套筒内置入空肠内，将肿块上下段的小肠进
22、行吻合，再在腹腔镜下用可吸收线对吻合口浆肌层进行间断缝合、加固。用在距离吻合口约3cm处分别用切割闭合器将肿块上下端的小肠进行切割、闭合。用超声刀将切断的小肠的肠系膜进行离断并予以充分止血.将切除的小肠连同肿块用标本袋从右下腹部切口处取出。无菌盐水冲洗腹腔，见腹腔无明显的活动性出血,探查吻合口见无明显的肠瘘、出血，清点纱布器械无 10 误后排出腹腔气体,缝合腹壁各个切口，手术经过顺利，术中出血量约100ml，麻醉效果满意，术后标本送家属过目后再送病理检查，患者安返回病房。 纤维胆道镜检查术 1胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变； 2胆管T型管引流术后46周，经腹壁窦道处理胆道残
23、余结石或狭窄； 3已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗； 4已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查。 1急性胆道感染。 2急性肝机能损害。 1纤维胆道镜及配件消毒。 2术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。 3术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。 4经皮胆道镜检查需在PTCD术后46周。 5经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。 1纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。 2纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。 3良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。 4疑恶性肿瘤则行病理活检。 1术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。 2保持胆道引流通畅。 3观察腹痛、黄疸变化。 4必要时投以抗生素，防治胆道感染。 11
