临床技能大赛备材料.docx

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1、临床技能大赛备材料换 药 1.物品准备 治疗碗2个。有齿、无齿镊各1把或血管钳2把，探针l个，手术剪1把。 2%碘酊和75%酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干。引流物或根据伤口所选择的 药物、敷料。 胶布、剪刀、汽油或松节油、棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷带。 一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。 75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。 2.病人准备 告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。

2、应避免着凉，如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。 换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。 1.一般换方法 移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。 用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。 用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。 2.缝合伤口换药 更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好。对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。 拆线：详见后面拆线部分。 3.其他伤口换药 浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口

3、渗液后，盖以凡士林纱布。 肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10%20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿。可用3%5%高渗盐水湿敷。 脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消1 毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用l：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药24次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。 慢性顽固性溃疡：

4、此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。 1.严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。 2.换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。 3.特殊感染伤口的换药 如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器

5、械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。 戴无菌手套 一、准备工作 1.在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。 2.无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。 二、穿手术衣及戴无菌手套 1.穿无菌手术衣 穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由护士在身后接去后系紧。 2.穿好无菌手术衣后

6、，选取与自己手尺码相一致的手套。用手白手套袋内捏住手套套口翻折部，将手套取出。注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插入左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套2 内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。 穿隔离衣 1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。 2.手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口， 三、脱手术衣及脱无菌手套 手术完毕，如有接台手术

7、，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。 先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。 穿、脱隔离衣 保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。 3 一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领

8、扣，然后扣好袖口或系上袖带。 从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。 3.如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。 脱隔离衣 解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂。 立即更换。 基本操作技能导尿 消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退

9、出。双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在钩上。 1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。 2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。 3.穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。 4.挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应4 尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。 1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。 2.危

10、重病人抢救。 3.膀胱疾病诊断与治疗。 1.无菌导尿包：内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个。 2.外阴初步消毒：用物无菌治疗碗1个、清洁手套1只。 3.其他：无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液、中单、便盆。 女病人导尿术 1.操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。 2

11、.清洁外阴：打开外阴消毒包，倒入消毒液，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。 3.消毒外阴：打开导尿包，倒人消毒液，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。 4.插导尿管：嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插入尿道46cm，见尿液流出后，再插人57

12、cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。 5.询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。 男病人导尿术 1.清洁外阴：依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。 2.消毒外阴：戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟

13、头及冠状沟。每个棉球只用一次。 3.插导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插人尿道约1520cm，相当于导尿管的12长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。 1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。 2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。 3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误入阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。 4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓

14、插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。 5.若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。 6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水510ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过34周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每34h开放1次。 7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管57天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 胸膜腔穿刺术 5 一、适应证： 1.诊断原因未明的胸

15、腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。 2.治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起起积液，可抽液或注入药物。 二、胸膜腔积液的X线表现： 当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。 肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。 随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。 三、 操作准备： 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3.器具：消毒用具、标本送检试管、无菌胸腔穿刺包、

16、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及胶布。 4.操作者戴无菌帽、口罩。 大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前6 时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。 四、操作方法： 1.嘱

17、患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间，有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下

18、注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。 6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。 4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。 5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失7 五、术后处理 1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。 2.根据临床需要填写检验单，分送标本。 3.清洁器械及操作场所。 4.做好穿刺记录。 六、注意事项： 1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除

19、顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2.操作过程中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现持续性咳嗽、气短等现象，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行对症处理。 3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml

20、，并应立即送检，以免细胞自溶。 4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。 5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。 6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 腹膜腔穿刺术 一、适应证 1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。 2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。 3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。 二、术前准备 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发

21、症等，并签字。 3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。 4.器械准备：腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。 2.选择适宜的穿刺点 左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外13交点处，不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1.Ocm，稍偏左或偏右1.01.5cm处，无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。 3.戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁

22、层做局部麻醉。 4.术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜4560，进12cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。 5.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 三、操作步骤 8 5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头

23、腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张起血压下降或休克。 固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。 6.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶12cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 7.作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 六、禁忌证 1.肝性脑病先兆：放腹腔积液可加速肝性脑病发作。 2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3.非腹腔积液患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。 腰椎穿刺术 一、适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结

24、核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 四、术后处理 1.术后嘱病人平卧休息12h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。 2.根据临床需要填写检验单，分送标本。 3.清洁器械及操作场所。 4.做好穿刺记录。 五、注意事项 1.腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常3000ml 4000ml。 3.若腹腔积

25、液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。 5.放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布9 二、术前准备 1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。 3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 2.确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或

26、下移一个腰椎间隙。 3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 三、操作步骤 1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。 10 4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约46cm，儿童则为24cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。 6.撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺

27、针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH20，或4050滴分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。 四、术后处理 1.术后病人去枕俯卧46h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。 2.根据临床需要填写检验单

28、，分送标本。 3.清洁器械及操作场所。 4.做好穿刺记录。 五、注意事项 1.严格掌握禁忌证：疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。 11 2.穿刺时。病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。 3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。 六、禁忌证 1.可疑颅高压、脑疝。 2.可疑颅内占位病变。 3.休克等危重病人。 4.穿刺部位有炎症。 骨髓穿刺术 一、适应证 1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及

29、形态学异常。 髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位； 胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置； 3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 二、术前准备 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 三、操作方法 1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后12cm的髂嵴上； 12 腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。 2.体位：胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧

30、位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。 3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。 5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上lOml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检。 6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。 若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。 8.抽吸

31、完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。 四、注意事项 1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。 2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。 3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 5.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。 6.骨髓液抽取后应立即涂片。 7.多次干抽时应进行骨髓活检。 五、术后处理 1

32、.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。 2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。 六、禁忌证 血友病。 人工呼吸与胸外心脏按压 一、适应证 各种原因所造成的循环骤停或呼吸骤停。 13 7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。二、禁忌证 1.胸壁开放性损伤。 2.肋骨骨折。 3.胸廓畸形或心脏压塞。 4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 三、操作方法 心肺复苏是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏

33、术的步骤如下： 1.证实 迅速用各种方法检查病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”： 颈动脉搏动、摸股动脉；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 4.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸。 病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和裤带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一

34、手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续l秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入3-4次.然后吹气频率维持在每分钟l220次，吹气量每次500-600ml。 2.体位 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。尽量减少搬动病人。 3.畅通呼吸道 其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，

35、另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏。有假牙托者应取出。 5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏14 按压。 按压部位 胸骨中、下13交界处的正中线上或剑突上2.55cm处。 2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。 3.按压放松时手掌不要离开原部位。 4.因抢救需要，停止按压不要超过15s。 5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率l00次分钟。 2）按压方法 术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷45cm后，突然放松。按压频率l00次分钟。单人抢救时，每按压3

36、0次，俯下做口对口人工呼吸2次。按压5个循环周期对病人作一次判断，主要触摸颈动脉与观察自主呼吸的恢复。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2。 按压有效的主要指标 按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 1.按压必须要与人工呼吸同步进行。 15