临床常用诊断技术.docx

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1、临床常用诊断技术附录 临床常用诊断技术 诊断技术是临床医师必须掌握的重要技术操作，这些技术操作不仅对诊断有重要意义而且也有重要的治疗作用。临床实践过程中，临床医师应当要掌握每项技术操作的适应证、禁忌证、操作步骤和要领，并通过长期的临床实践，不断提高诊断技术操作的技巧和准确、熟练程度，这也是一名合格临床医师的基本条件。 每次操作前，应了解患者的基本病情，向患者和家属详细说明检查的意义，取得他们的充分理解与合作。操作应在诊疗室进行，因病情需要也可在病房或床旁进行，周围用屏幕遮蔽。术前应仔细阅读操作规程，检查所需物品是否齐全。术者应洗手，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套。术中应严格无菌操作，注意患者反应

2、。术后应对患者的生命体征及有关表现进行严密观察，以便及时发现、处理可能出现的意外。对被污染的物品进行妥善处理。 一、胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。 经临床各种检查未能确诊的伴有胸腔积液的疾病，用于检查胸腔积液的性质；胸腔抽气、抽液减轻压迫症状；胸腔内给药；脓胸患者抽脓或注药治疗。 出血性素质和出血性疾病；穿刺局部皮肤有细菌性感染；一般情况差或心肺功能衰竭。 术前要详细了解患者的病史，参阅患者胸部X线或CT片，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间及凝血酶原时间等。 1嘱患

3、者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，头伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。 图-1 胸腔穿刺时病人体位及穿刺点 2胸腔积液的穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行。常选取肩胛线或腋后线第7、8肋间或腋中线第6、7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X线或超声波检查定位，确定穿刺部位及进针的深度。气胸的穿刺点常取患侧锁骨中线第二肋间隙。穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4用2%利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜腔抽出胸水为止，

4、判断皮肤至胸膜腔的距离。也可使用1%-1- 普鲁卡因作局部麻醉，但使用前应作过敏试验。 5左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓旋转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入深度比局麻时针头进入深度稍深入35mm，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。取50ml注射器接于三通活栓，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺入过深伤及肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。 图-2 三通活栓模式图 如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手

5、协助松开血管钳，术者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器、将液体注入容器，予以记量或送检。 6操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患者静卧。 1穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除患者顾虑。对精神过度紧张者可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛。 2操作过程中，应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，应立即拔出穿刺针，并皮下注射1/1000肾上腺素0.30.5ml，或根据临床表现作相应的对症处理。 3一次抽液不可过多、过快，诊

6、断性抽液只需50100ml即可；减压抽液一般首次不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，应尽量每次抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，然后涂片作革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需100ml液体，并应立即送检，以免细胞自溶。 4. 在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。 5需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。 6应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。 7恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。可于抽液

7、5001200ml后，将药物加生理盐水2030ml稀释后注入。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。 二、心包穿刺术 心包穿刺术常用于判断积液的性质与病原体，抽液可缓解心包填塞所形成的压迫；化脓性心包炎时可穿刺排脓、给药。 -2- 确定心包积液的性质及病因。大量心包积液时，穿刺放液以减轻心脏压塞。化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。 心包积液尚未证实；慢性缩窄性心包炎。 1患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部。仔细叩出心脏浊音界，选好穿刺点，并用蘸龙胆紫的棉签标记。常取心尖部穿刺点，根据膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm处；也可以在剑突与左肋弓

8、缘夹角处进针。 2常规局部皮肤消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因行自皮肤到心包壁层的局部麻醉。 图-3 心包穿刺部位 3将心包穿刺针的胶管用止血钳夹住尾端，由原麻醉点刺入皮肤至皮下。在心尖部进针时，应使针头由下而上、向脊柱方向缓慢刺入；在剑突与左肋弓缘夹角处进针时，应使针头与腹壁保持3040角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。穿刺针尖接近心包壁层时，安上注射器并抽成负压，边进针边抽，待针尖抵抗感突然消失或抽出液体时，则表示已穿过心包壁层进入心包腔。如感到心脏搏动而引起震动，此时应稍退针，避免划伤心脏。助手应立即用血管钳夹住穿刺针的针体以固定深度。术者将注射器套于针尾的橡皮管上，然

9、后松开夹闭橡皮管的止血钳，缓慢抽出液体，准确记录液量，送检。如果作细菌培养，应用灭菌试管留取。同时可用穿刺针给药。 4操作完毕后拔针，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。 1术前应向患者讲明穿刺目的和必要性，消除紧张情绪和顾虑，且应嘱患者在穿刺过程中勿咳嗽或深呼吸，如需要，可在术前半小时口服地西泮10mg或可待因30mg。 2应严格掌握适应证。因心包穿刺有一定的危险性，故应由有经验的医师操作或指导，且应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。 3术前应进行心脏超声波检查，确定液性暗区大小和穿刺部位，然后选液性暗区最大、距体表最近点作为穿刺部位。如能在超声显像指示下进行穿刺、抽液，更为准确、安全。

10、4首次抽液一般不应超过100ml，如因病情需要最多也不应超过200ml，以后逐次抽液再增到300500ml。抽液速度要慢。如过快、过多，可导致回心血量骤然增多从而发生急性肺水肿。 5麻醉应完善，否则可因疼痛引起神经源性休克。 6抽液时应遵循“见血即停”的原则。若开始即抽出颜色污秽、35min不凝的血液，为血性心包积液；若颜色较鲜，抽出即凝或后来变为血性，则可能是损伤心脏的血管出血所致。如发现抽出液体为鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现或加重。 7操作完毕应夹闭橡皮管，然后取下与之连接的注射器，避免空气进入心包腔，拔出穿刺针。 -3- 8术前应测定患者心率、心律、脉搏、血压、面色、

11、呼吸。术中、术后仍需严密观察以上各项体征。 三、腹腔穿刺术 用穿刺针经腹壁刺入腹腔的操作技术，称为腹膜腔穿刺术。 抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等；大量腹水有压迫症状，适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。 有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。 1穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。 2患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。 图-4 腹腔穿刺点及其与腹壁下动脉的关系 3穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的交接处；此处不

12、易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点处无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。 4常规局部消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部麻醉。 5操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检，如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或50

13、ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度。腹水放出后应计量，送检。 6穿刺结束后拔出穿刺针、覆盖消毒纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降、内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。 1术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色苍白等症状，同时应监测血压。一旦有以上表现应立即拔出穿刺针，同时作出及时判断和处理。 2放腹水过程中，发现流出不畅时，可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。 3放腹水不宜过快、过多

14、。肝硬化患者一次如放液超过3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血压下降，但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病情大量放液。 -4- 4术后患者应平卧，并使穿刺点位于腹水平面以上，防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多、腹腔内压力大的患者，为了避免拔针后腹水继续漏出，可在穿刺针头进入皮下组织后，将针头斜行向周围移动12cm后，再进入腹腔，使穿刺孔不在从皮肤到腹膜壁层的一条垂直线上。如采用此法腹水仍有漏出，则用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 5穿刺前后应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，密切观察病情变化。 四、膝关节腔穿刺术 膝关节腔穿刺术是用于诊断、治疗膝关节腔内病变的诊疗技术。

15、诊断性穿刺：抽取关节内液体进行化验检查、细菌培养或动物接种。治疗性穿刺：抽出关节内液体或同时注入治疗药物。特殊检查性穿刺：如注入造影剂或空气后拍摄X线片。 有出血性素质的患者。 1患者仰卧于手术台上或床上，两下肢伸直。 2局部常规消毒，术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2%利多卡因作皮肤至深层的局部麻醉。 图-5 膝关节腔穿刺示意图 3用20或50ml注射器连接79号针头。一般在髌骨上方，由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊；或于髌骨下方，由髌韧带旁向后穿刺达关节囊。如积液不多，穿刺前可将髌骨尽量推向穿刺的一侧，以确定髌骨和股骨髁间的间隙。当穿刺针进入关节腔时，术者可感到阻力消失，并可见关节液流入注射

16、器。如关节内液体较少而欲尽量抽吸积液时，可由助手按压关节周围，以便积液集中于穿刺针头处。 4抽液完毕后，若需关节腔内给药，则需另换无菌注射器。 5术后用消毒纱布覆盖穿刺点，用胶布固定。 1穿刺器械须经严格消毒，操作应在严格无菌下进行，避免无菌的关节腔内渗液发生继发性感染。 2穿刺应在距关节腔最近的皮肤表面处穿刺，但不要损伤周围重要的血管和神经。 3操作应细致、轻柔，防止因操作导致的关节软骨损伤。 4如关节腔内积液量多，于穿刺抽吸后应适当予以加压固定。 五、腰椎穿刺术 腰椎穿刺术是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管的技术操作。 -5- 中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位病

17、变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变；穿刺部位皮肤有明显感染；硬膜外脓肿；血小板减少或出血倾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏；病人垂危或处于休克期；有颅底骨折脑脊液漏者。 1患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前上棘连线与床面垂直。 2以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 图-6 腰椎

18、穿刺时病人体位及穿刺针 3常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，再后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防注入血管内。 4用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，并针尖稍斜向头部。一般成人进针深度为46cm，儿童则为24cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，顿感阻力消失，此时缓慢将穿刺针针芯拨出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。 5一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时，颈部及躯干伸直，全身肌肉松弛，呼

19、吸均匀，如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O或4050滴/分钟。如要了解蛛网膜下腔是否阻塞，可作动力试验。 一般先做压腹试验。由助手用拳压病人腹部持续20s，脑脊液压力即迅速上升，然后除去压腹，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内，此时做动力试验才有意义。压腹试验的原理是：压迫腹部深层静脉脊髓静脉丛淤滞脊髓蛛网膜下腔压力增高。 动力试验的方法：由助手压迫患者一侧颈静脉约10s。正常时脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压力后1020s压力又恢复至初压水平，即称该侧动力试验阳性，表示蛛网膜下腔通畅。动力试验的原理是：正常脑和脊髓的

20、蛛网膜下腔是相通的，压迫颈静脉颅内静脉压增高脑脊液回流受阻颅内压迅速上升。如压迫颈静脉后脑脊液压力不上升，称为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，亦称动力试验阴性，表示不完全阻塞。颅内出血或压力明显增高者，禁做此试验。 6取下测压管后收集脑脊液标本，一般25ml。若颅内压增高时放液需谨慎，要用针芯-6- 控制慢慢放出，最好不要超过2ml。 7穿刺术完毕后，将针芯插入穿刺针内，拨出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。 8术后，病人去枕平卧24小时，对颅内压增高者，卧床时间应延长，且严密观察。测知颅内压过高者，穿刺后立即静脉滴注脱水剂，以免发生脑疝。 1穿刺部位不

21、宜选在有皮肤感染处。 2进针时需控制力量，尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢，避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。 3穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等表现时，应立即停止操作，并及时作相应处理。 4鞘内给药时，应先抽出同等量的脑脊液，然后再注入等量药物。 5疑有颅内高压，但又必须穿刺来协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压，并选用细穿刺针，且放脑脊液速度宜慢，一般不可将针芯完全抽出，以免引起脑疝。 六、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术是通过抽取骨髓作细胞学检查、细菌学检查或寄生虫检查的诊断技术。 各种原因不明的贫血、粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；临床怀疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察；发热原因不

22、明需作骨髓检查或培养者；骨髓腔注药治疗白血病；骨髓干细胞培养或骨髓移植。 血友病等出血倾向的病人。 1骨髓穿刺部位有以下几个： 髂后上棘：在骶椎两侧，臀部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。 髂前上棘：位于髂前上棘后12cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。 胸骨：位于胸骨柄或胸骨体相当于第12肋间隙与胸骨中线相交处。因胸骨较薄，其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。 腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺点。 2不同的穿刺点应选择不

23、同的体位。髂前上棘和胸骨穿刺应采用仰卧位；髂后上棘应采用俯卧位；腰椎棘突穿刺时患者可取坐位或侧卧位。 3常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 -7- B髂前上棘 A髂后上棘 C脊椎棘突 图-7 骨髓穿刺部位 A手固定胸骨的姿势 图-8 胸骨穿刺术 B进针方向 4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上，左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，以右手持针向骨面垂直刺入。当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力，并将穿刺针左右旋转，缓缓钻入骨质，当阻力消失，则表示针尖部已进入骨髓腔内。 胸骨穿刺时，右手持针，左手拇指和示指固定胸骨两侧缘，防止穿刺针滑出，发生危

24、险。右手持针垂直刺入皮肤至骨膜，然后使针体与胸骨面呈3040角。 5拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上干燥的10ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.10.2ml即可，-8- 作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取12ml送检。 6将抽取的骨髓滴于载玻片上，推薄，急速作有核细胞计数并涂片制标本后作细胞形态学及细胞化学染色检查。 7如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，再拔出针芯，如见

25、针芯带有血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能。可换另一穿刺部位。 8抽吸完毕，将针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处，右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压12min，再用胶布固定。 1术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者操作时应特别注意。 2穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否密吻不漏气。检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被碎骨堵住。 3穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁止摆动过大，避免折断。胸骨穿刺应按照规定的角度，且忌用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4若作细胞形态学检查

26、，骨髓液量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。 5骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。 6骨髓穿刺成功的指标是：抽吸时病人有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞和浆细胞等。 7一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。 七、肝脏穿刺术 肝脏穿刺术是采取肝组织标本的一种简易手段，穿刺方法有多种，如一般的肝穿刺术、套管针穿刺术、分叶切除术、快速肝穿刺术等。前3种较易造成肝损害或出血；后者较安全，现临床多采用这种方法。 疑为肝癌者；病毒性肝炎的

27、分期及肝硬化；血色病、淀粉样变、脂肪肝等代谢性疾病；怀疑血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病而原因不明者；原因不明的肝脏肿大。 有出血倾向、肝包虫病、肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜铬细胞瘤、大量腹水或合并急腹症者。 1患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，将右手置于枕后。 2穿刺点一般选用右侧腋中线第8、9肋间隙、肝实音处进针。疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处穿刺。 -9- 图-9 肝穿刺时病人体位及穿刺点 图-10 快速穿刺针剖面示意图 3作常规皮肤消毒，用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。 4使用快速穿刺套针。针内装有长约23cm钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内的肝组织进入注射器。以橡皮管

28、将穿刺针连接于10ml注射器，注射器内吸入无菌生理盐水35ml。 5先用皮肤穿刺锥在皮肤上刺孔，然后在刺孔处将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.51cm。然后将注射器内生理盐水注出0.51ml，使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞。 6让注射器处于负压状态。嘱患者先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，此时术者将穿刺针迅速刺入肝内并迅速抽出，要求在1s内完成，深度不超过6cm。拔针后患者才可呼吸。 7拔针后立即用无菌纱布按压创面510min，再以胶布固定，并用多头腹带扎紧。 8用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，挑出，以95%乙醇或10%甲醛固定送检。 1术前应检查血小板计数、凝

29、血时间、凝血酶原时间，如有异常应肌注维生素K110mg，每日1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。 2术前应测血压、心率，X线胸部透视，观察有无肺气肿、胸膜增厚；验血型，以备必要时输血。术前1h服地西泮10mg或艾司唑仑1mg。 3术后患者卧床24h，在4h内每隔1530min测心率、血压一次，如发现心率增快、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血现象，应紧急处理。 4穿刺后如局部疼痛，应仔细寻找原因，如仅为组织创伤性疼痛，可予止痛剂，若发生气胸、胆汁性腹膜炎、胸膜性休克，应及时处理。 八、肾穿刺活体组织检查术 肾穿刺活体组织检查术是采取肾脏活体组织标本的一种方法。肾活检

30、对肾脏疾病的基础研究是必不可少的；对肾脏疾病的诊断、治疗及预后判断也是极为重要的。 适应证：原发性肾病综合征；肾小球肾炎导致的快速进展性肾衰竭；伴有蛋白尿、异常尿沉渣或肾衰竭的全身性免疫性疾病；原因不明的肾小球性蛋白尿伴尿沉渣异常或蛋白尿1.0g/24h；持续性或复发性肾小球性血尿；肾移植排异反应；原因不明的急性肾衰竭少尿期延迟等。 可能有意义的适应证：单纯性肾小球性蛋白尿1.0g/24h，但尿沉渣正常；缓慢进展的小管间质疾病；肾脏大小正常的病因不清的肾衰竭；疑为遗传性家族性的肾小球疾病；糖尿病肾病。 肾脏缩小的终末期肾衰竭；孤立肾；重度高血压未控制；精神病或不能配合操作者；感染性急性肾小管间

31、质疾病；多囊肾；高度腹水、衰弱、妊娠等；出血倾向、凝血机制障碍。 -10- 1穿刺针 国内常用的肾穿刺针有以下4种：Menghini型穿刺针、Vim-Silverman型穿刺针、Jamshidi型穿刺针和Tru-Cut型穿刺针。目前认为Tru-Cut型穿刺针较为理想，极少挤压组织，检获肾组织较多，穿刺成功率达92%。 Tru-Cut型穿刺针：针芯的前端为长0.5cm的实体单斜面斜刺针尖，其后为2cm的凹陷取物槽、槽边锐利。套管针为紧套在针芯外的薄壁管，较针芯短2.5cm，向前推进其尖端刚好与针芯尖端吻合。向后退刚好露出全部取物槽。常用的套管针有两种型号，即15.2cm和11.4cm。 图-11

32、 Tru-Cut型穿刺针 2穿刺点定位 因肾脏下极外侧缘含肾皮质组织多，无大血管，不易穿入肾盂肾盏，故术后并发症少，是理想的穿刺取材处。因需从体表定位，B超定位较经验定位或静脉肾盂造影电视荧屏定位更精确。目前多主张采用B超定位，测右肾下极至皮肤的距离及肾厚度。一般右肾下极约相当于第1腰椎水平，第12肋缘下0.52.0cm、距脊柱中线68cm。若用B超穿刺探头定位，则直视下可见穿刺针尖部位，定位更为准确。 3穿刺取材 患者取俯卧位，腹部肾区相应位置下垫1016cm长布垫，使肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时滑动移位。 穿刺点由B超定位，然后局部消毒，盖无菌洞巾。以2%利多卡因皮内、皮下、肌肉逐层麻醉。然后

33、换腰穿针逐层刺入，直至脂肪囊深层被膜外，记下腰穿针的刺入深度。将腰穿针拔至肾囊外，再注射2%利多卡因少许，以麻醉深层软组织，然后拔针。 用手术刀切通穿刺点皮肤，参考腰穿针所测深度将穿刺针刺入。患者屏气后刺入肾囊达被膜外，确实见穿刺针随呼吸同步运动后嘱患者吸气末屏气；助手抽吸注射器造成负压，术者用负压吸引穿刺针立即快速刺入肾脏3cm左右取肾组织后迅速拔出。完成取材操作后让患者正常呼吸。助手加压压迫穿刺点5分钟以上。 在解剖显微镜下证实标本内有肾小球后结束手术。亦可用穿刺探头导针直视穿刺。 标本取出后可通过显微镜现场检查有无肾小球，若无肾小球应重复取材。现多数人主张，即使有肾小球也应重复一次取材，

34、这样才能保证病理材料充分，且并不增加术后并发症。 取材足够后应即送电子显微镜、光学显微镜及免疫荧光显微镜检查，送检前应使用不同溶液及方法予以固定。 1术前应解释肾穿的目的、意义，征得本人及家属同意，并让患者练习屏气及卧床排尿。 2检查血小板计数、出血时间、凝血时间及凝血酶原时间。验血型，备血。术前23天肌注维生素K1。 -11- 3术前应检查肾功，作同位素肾图，通过B超了解肾脏大小、位置及活动度。 4术后应压迫穿刺部位5分钟以上，盖无菌纱布，用胶布固定，最后再用多头腹带捆绑固定。用担架推车送回病房。 5术后患者应卧床24h，有肉眼性血尿时延长卧床时间。密切观察心率、血压，并留尿作离心沉渣检查。

35、 6鼓励患者多饮水，避免肾出血形成血块梗阻尿路口并在术后23天予以抗生素和止血药。 7几乎每例患者术后均有血尿，一般常在13天内自行消失，如发现严重血尿，甚至排出较大血块，患者心率增快甚至血压下降，提示肾脏严重损伤，应及时输液、输血补充血容量，抗休克，并及时作好外科手术准备。 8术后常见的并发症有：血尿、肾周血肿、感染、损伤其他脏器、肾撕裂伤、腰痛及腹痛等。 九、淋巴结穿刺术 淋巴结穿刺取得抽出液，制作涂片做细菌学或细胞学检查，可协助对感染性疾病、血液系统疾病、转移癌的诊断。 疑诊淋巴瘤、淋巴结结核、癌转移、黑热病及真菌病等。 可能的或已肯定的原发性恶性肿瘤；肿大的淋巴结直接靠近大动脉或神经。

36、 1选择肿大明显的体表淋巴结为穿刺对象。 2常规消毒穿刺部位皮肤，同时消毒术者手指。 3术者以左手拇指和示指固定淋巴结，右手持10ml干燥注射器，将针头以垂直方向或45方向刺入淋巴结，边拔针边抽吸，利用负压将淋巴结内的液体和细胞成分吸出。不必等有组织液进入注射器内即固定注射器内栓并拔出针头，拔出针头时勿使抽吸物进入注射器内。将注射器取下充气后再将针头内的抽出液喷射到载玻片上，均匀涂片，备染色镜检。 4穿刺部位用无菌纱布覆盖，用胶布固定。 1一般在饭前穿刺，以免抽取液中含脂质过多，影响染色。 2如未获抽出液，可将针头由原穿刺点进入，向不同方向穿刺、抽吸数次，只要未发生出血直到获得抽出液为止。 3

37、选择穿刺的淋巴结不宜太小，应远离大血管，且易于固定。 4做涂片前应仔细观察抽出液的外观性状。 十、胃液采集术 胃液采集术是通过胃管采集胃液进行检查的一种方法。 临床怀疑有高胃酸、低胃酸或无胃酸的疾病；准备作迷走神经切断；需要观察胃分泌功-12- 能及排空状况检查；评价制酸药的治疗效果；胃灌洗或胃肠减压等。 食管癌、食管狭窄、肝硬化并发食管静脉曲张、溃疡病并发出血，严重高血压、冠心病，某些传染病，以及不能合作者。 1抽胃液前一天晚上9时后禁饮食。 2术前给患者讲明目的、意义及插入的方法和步骤。 3抽取胃液时应呈空腹状态，患者取坐位，胸前铺胸巾，手拿弯盘盛接唾液及呕吐物。 4术前将消毒过的胃管用温

38、开水湿润或涂以液体石蜡。术者左手垫无菌纱布持胃管中后段，右手持平镊夹住胃管的前端，送入患者口腔舌后部，嘱患者立即下咽。用镊子推送胃管以助下行。 5当胃管插入到第一到第二标记之间时，可在胃管后端接上注射器抽取胃液，若能抽出胃液表示胃管已在胃内。如抽不出胃液，则将胃管继续送入或拔出几厘米。注入少量空气用听诊器于剑突处听到明显的气过水声，或注入生理盐水20ml后再抽，能得到16ml以上液体时，表示胃管已达胃内。随即将胃管外端以胶布固定于面部。抽出全部胃液放入标本瓶内。也可连接负压泵抽吸。 6嘱患者变换体位，尽量抽尽胃液，记录抽出的胃液量，然后将胃液送检。 7如做五肽胃泌素胃液分析，需于注药前留取1h

39、胃液，记录全部胃液量为基础胃酸排泌量。皮下注射五肽胃泌素6g/kg，然后每15min抽取1次，共4次分装4瓶，分别测其量、pH值及胃酸排泌量，再计算1小时内最大胃酸排泌量和峰胃酸排泌量。MAO为4次胃酸排泌量之和；PAO为最高2次胃酸分泌量之和再乘以2。 参考值：BAO为3.91.98mmol/h MAO为323mmol/h，女性略低 PAO为20.268.77mmol/h BAO/MAO0.2 胃酸分泌增高见于：十二指肠溃疡、复合性溃疡及胃泌素瘤。胃酸分泌减少见于：萎缩性胃炎、胃癌及恶性贫血。五肽胃泌素试验中，如胃液的pH值7.0为真性胃酸缺乏症；如pH值在3.57.0之间则为胃酸过低。 1

40、吞咽腐蚀性毒物，食管静脉曲张出血后，禁忌插管。 2如有胃扩张或幽门梗阻，胃内常有大量食物，此时需用较粗胃管，以便接负压吸引瓶抽吸。 十一、十二指肠液引流术 十二指肠液引流术是用十二指肠引流管将十二指肠引流液，及胆总管、胆囊和肝胆管3部分胆汁引流出体外的一种检查方法。 -13- 图-12 十二指肠液的来源与部位 主要适用于协助诊断胆囊和胆管的炎症、梗阻、结石及胆道系统运动功能异常，以及肝胆系统的寄生虫病。此外十二指肠液的胰酶测定，可了解胰腺的功能；由于十二指肠引流可对炎性物质进行引流，故可对胆道系统的感染起治疗作用。 食管癌、食管狭窄、肝硬化并发食管静脉曲张、溃疡病并发出血，严重高血压、冠心病，

41、某些传染病，以及不能合作者。 1术前1天晚餐后患者应禁食。清晨空腹进行。 2. 检查引流管是否通畅。患者用消毒液漱口后，术者将无菌的十二指肠引流管经口插入胃内，并抽出全部胃液。 3患者取右侧卧位，臀部用枕抬高约15cm，每12min将引流管下咽1cm，进入过快可能导致引流管头端在胃内盘曲。到达十二指肠约需3060min。 4引流管的第二标记到达门齿以后，再下送时可随时抽取少量液体，据液体的性状来判断管头所在位置。如抽出液为浅黄色、较澄明、粘稠、酚红试验为红色，则提示已进入了十二指肠。如为黄色、酸性、略浑浊，提示仍在胃内，应继续往下咽。当引流管的第三标志己达门齿，抽出胃液若为酸性，则提示引流管在

42、胃内弯曲。此时必须将引流管抽出少许后再行渐渐吞入；或加压注入生理盐水50ml，使引流管伸直；或注入糖水50100ml，使管随胃蠕动进入十二指肠；也可在X线透视下将引流管送入十二指肠。当引流管的第三标志己达门齿且证实引流管己进入十二指肠内时，将引流管用胶布固定于面部，管外端置于床面之下，液体自然流出，此液称为D液，呈碱性。取10ml注入标有D字的无菌试管中留检。然后尽量让十二指肠液流完。 5D液引流完后，从管中缓缓注入微温的33%硫酸镁50ml，然后夹闭引流管510min,使胆总管括约肌松弛。 6将管放低，松开夹闭的引流管，用注射器轻轻抽吸后即可流出液体，以后因虹吸作用，液体可自行缓慢流出，将首

43、先流出的硫酸镁液弃去。当流出黄色或橙黄色的液体时，则为A胆液，约1015ml，由A标本管盛接。 7如流出的液体变为棕褐色或棕黄色时，应是胆囊液，一般较粘稠，也称B胆液，用B标本瓶盛接。一般为3060ml。如过多或减少往往提示有病变。当继续流出的是金黄色稀薄液体时，称C胆液，系来自于肝内胆管，用C标本瓶盛接。留足送检的量后，拔出引流管。如引流液需作细菌培养，应再准备标有A、B、C的无菌试管3支，以无菌操作留取 A、B、C胆液各1ml送检。 8如需作治疗，在留取标本后继续引流3h，必要时可注入药物。 1抽出引流管时，当管端金属头进至喉头时嘱患者做吞咽动作，可以避免损伤咽喉。 2判断引流管的位置，可

44、在注入少量空气的同时，将听诊器置于剑突处，如听见较强气-14- 过水声表示管端在胃内，如声音远、弱，表示在十二指肠。 3注入硫酸镁后，如无胆汁流出，可再注入50ml，如仍无胆汁流出，表示胆管痉挛或梗阻。 43h后不能将引流管送达十二指肠，可拔管，延期再作。 十二、导尿术 导尿术是将导尿管经尿道插入膀胱，使尿液排出的一种方法。 适用于尿潴留、神经系统疾病、烧伤等危重病人及留尿作细菌培养，需准确记录尿量作为病情观察或送检验。此外，还用于判断尿道有无狭窄，膀胱冲洗，盆腔手术前准备，测定残余尿量、膀胱容量及压力，注入造影剂等。 1用屏风围起患者，向患者作解释。能下地活动者，嘱患者自己先洗净外阴。患者取

45、仰卧位，两腿屈膝外展分开，臀下垫以清洁塑料单或胶中单。用肥皂水清洁女性患者的外阴部，男性患者应翻开包皮清洗，再用干棉球拭干。 2用0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液或2%红汞由内向外对尿道口与外阴部进行环形局部消毒。然后将外阴部盖以无菌洞巾，男性患者则以消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。 3操作者戴无菌手套位于患者的右侧。女性则分开小阴唇暴露出尿道口，右手持涂有无菌石蜡油的导尿管缓缓插入尿道，导尿管尾端开口置于消毒弯盘中。女性约进入68cm，松开止血钳，即可见尿液流出，见尿后再进入2cm左右。男性导尿时，左手用纱布包裹阴茎，拇指、示指挟持阴茎，提起阴茎和腹壁成60，将包皮向后推露出尿道口，右手持涂有无菌