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1、临床科室医院感染管理质量考核评分临床科室医院感染管理质量考核评分标准 科室： 时间： 得分： 项目 检 查 标 准 1.组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 2.建立完善的科室院感管理文档： 分值 5分 考 核 细 则 扣分 制度 建设 10分 查看资料组织、 制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 未建档不得分， 缺一项扣1分未完成扣3分 实地查看 一项不合要求扣2分 52.1消毒效果检测报告整洁、齐全 分 2.2定期进行
2、院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 2.3医院感染手册完成情况 严格执行无菌原则与操作规程： 201.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物分 品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启无菌 原则 20分 时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室
3、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品放入无菌柜内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 102.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 分 标准防3.工作人员掌握洗手指征，洗手法正确 护与手4.科室每月组织一次手卫生依从性调查。要实事求是，与院感卫生 可随机抽查对比，数据相差太多，此项不得分。 10分 5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人员掌
4、握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 实地查看，每项 次不合格扣1分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 201.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫外线灯分 管清洁，每周用酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换 8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9
5、.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预10防用药的指征，使用率控制在60%以下 分 2.经验性用药不超过3天 3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 1.建立医院感染病例登记，专
6、人负责 102.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科.暴发病例及时报分 告， 3.医院感染发病率8 % 4.医院感染漏报率10% 5.医院感染病原学检测送检率50% 各项检测达标： 1.空气检测2.物体表面检测 3.医务人员手检测4.使用中消毒剂检测 5.紫外线灯管照射强度监测每年2次 10分 实地查看，查看 记录 一项不合要求扣1分 消毒 隔离 20分 抗菌 药物 使用 10分 查看病例，提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全酌情0.5-1分 感染 病例 管理 10分 消毒 效果 检测 10分 医疗 废物 10分 每项次不合格 扣2分 每项次不合格 扣扣1分 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范2.包装、封10口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 分 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等 4.各垃圾桶加盖、清洁5.生活垃圾不得混入医疗废物 查看记录，实地 查看 一项不合要求扣1分
