《人体器官捐献志愿书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人体器官捐献志愿书.docx（3页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、人体器官捐献志愿书 登记机构：浙江省 市 县 编号： 人体器官捐献志愿书 我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。我志愿在身故后无偿捐献遗体、器官、组织，用于临床、研究和教学，以挽救他人的生命，为社会做出贡献。 我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺：在我的相关信息发生变更、个人意愿改变时，我会及时告知登记机构。 我的相关信息： 姓名： 性别： 国籍： 民族： 证件类型： 证件号码： 联系地址： 联系电话： 手机： E-mail： 工作单位： 手术史 疾病史 基础疾病 亲属姓名1 关系 电话 亲属姓名2 关系 电话 亲属姓名3 关系 电话 我志愿捐献：遗体 肾脏 肝脏 心脏 肺
2、脏 胰腺 脾脏 小肠 角膜 其他 以上决定是否征得家属的同意和支持：是 否 特殊情况时，我 委托 为我的联系人，处理本人身故后人体器官捐献具体事宜。 被委托人签字： 电话： 志愿捐献者签名 ： 时间 年 月 日 人体器官志愿书填写须知 当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时，就值得被我们所有的人尊敬，因为这是一个可以挽救很多生命的行为，给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容： 1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属的意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是
3、指面向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。 2、器官捐献并无绝对的年龄限制，要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症，具体要根据志愿捐献者在达到待捐献状态时，由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官、组织是否适合捐献。 3、根据人体器官移植条例规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则，填写此表时必须具有完全民事行为能力。你有权决定是否捐献器官及捐献何种器官。 4、在个人意愿及个人情况发生改变时，志愿捐献者有权以书面的形式撤销和更改登记。 5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响志愿捐献者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。 6、为确保
4、捐献志愿顺利达成，希望志愿捐献者在填写人体器官捐献志愿书前，能得到亲属的同意。当志愿捐献者达到待捐状态时，我们会根据个人的意愿，跟亲属联系和协调。 7、请提供准确真实的个人信息，并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。我们会对所有的资料保密。 8、到登记机构填写时请携带有效证件。本人不能亲自填写的，可以请亲属或受委托人填写，本人按手印或签名，同时提供本人及亲属或受委托人的有效证件。 9、人体器官捐献志愿书一式三份，由登记机构统一寄到省人体器官捐献办公室。省人体器官捐献办公室收到志愿书后，会电话联系志愿捐献者，核对资料、统一编号、向志愿捐献者发放一张可供随身携带的人体器官捐献登记卡。志愿书分别由浙江省人体器官捐献办公室、登记机构和志愿捐献者保存。 浙江省人体器官捐献办公室 地址：浙江省杭州市秋涛北路324号 电话：0571-85043999
