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1、人民调解卷宗卷样 人民调解委员会 调 解 卷 宗 卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 卷 内 目 录 序号 文书 名 称 页 号 备 注 人民调解申请书 1 或人民调解受理登记表 2 3 4 人民调解调查记录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书 5 或人民调解口头协议登记表 6 7 8 9 人民调解回访记录 司法确认有关材料 卷宗情况说明 封底 人民调解申请书 申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况: 当事人申请事项： 1
2、、 ; 2、 ; 3、 ; 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人： 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请，经当事人同意，调解 与 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解委托或移交调解 纠纷简要情况： 当事人： 登记人： 人民调解委员会 年 月 日 人民调解调查记录 时 间： 地 点： 参 加 人： 被调查人： 记 录： 调 查 人： 被调查人： 记 录 人： 人民调解记录 时 间： 地 点： 当 事 人： 参 加 人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解
3、记录： 调解结果： 1、调解成功； 2、调解不成；3、有待继续调解； 当事人： 当事人： 人 民 调 解 员： 记 录 人： 年 月 日 附 页 人民调解协议书 编号： 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人： 当事人： 人民调解员： 记录人： 年 月 日 人民调解口头协议登记表 编号： 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄
4、 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限： 人民调解员： 年 月 日 人民调解回访记录 当 事 人： 调解协议编号： 回 访 事 由： 回 访 时 间： 回 访 情 况： 回访人 人民调解委员会 年 月 日 卷宗情况说明 立卷人： 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日 编号： 存根 人民调解员案件登记单 年 月 日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是依申请调解主动调解接受委托或移交调解。 纠纷类型：婚姻家庭纠纷邻里纠纷房屋宅基地纠纷合同纠纷损害赔偿纠纷劳动纠纷村务管理纠纷山林土地纠纷征地拆迁纠纷环境污染纠纷道路交通事故纠纷物业纠纷医疗纠纷其他纠纷 调解情况： 1.调解成功，达成口头协议书面协议。 2.调解不成，告知当事人通过行政仲裁诉讼其他途径解决 调解员： 记录日期： 人民调解委员会 编号： 正本 人民调解员调解案件登记单 年 月 日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是依申请调解主动调解接受委托或移交调解。 纠纷简要情况： 调解情况： 调 解 员： 记录日期： 人民调解委员会 备注：1.本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。 2.在本单相关栏目序号上打。 3.本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。
