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1、人民调解文书格式卷宗 人民调解委员会 卷 名：卷 号：调解员：立卷人：保管期限：备 注： 调解卷宗 调解日期： 立卷日期： 1 卷 内 目 录 序号 1 文件名称 人民调解申请书/人民调解受理登 记表 页码 备注 2 人民调解调查记录 3 4 人民调解证据材料 人民调解记录 5 人民调解协议书/人民调解口头协 议登记表 6 7 人民调解回访纪录 司法确认有关材料 8 9 卷宗情况说明 封底 2 人民调解申请书 申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 人民调解
2、委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人 年 月 日 3 人民调解受理调解登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请，经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动主调解 纠纷简要情况: 当事人 登记人 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 4 人民调解调查记录 时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录： 调查人 被调查人 记录人 人民调解员记 录 人 年 月 日人民调解记录 间： 5 时 地 点： 当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录：
3、调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人 当事人 人民调解员记 录 人 年 月 日 人民调解协议书 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 6 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解 ，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、时限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 人民调解员 当事人 记 录 人 年 月 日 人民调解口头协议登记表 编号： 7 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解 ，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、时限： 人民调解员 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 回访记录 当 事 人 调解协议编号 8 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人 人民调解委员会 年 月 日 卷宗情况说明 9 立卷人 10
