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1、伤寒论与肾病中国中医科学院研究生院 都占陶 伤寒论是古代理、法、方、药甚为完备的一部著作，也是张仲景一生临床经验的总结。是书虽以论述外感为主，但涉及内伤杂病的内容也十分丰富。 清 柯韵伯所说：“伤寒六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制”。 现代医学所说的肾脏疾病包括的范围比较广泛，常见的有急慢性肾炎、肾功能不全等。 这些疾病的临床表现主要有两个方面，一是水液代谢异常，二是肾功能不全阶段出现的恶心、呕吐、小便不利或有大便不通等。祖国医学古籍中称之为“水肿”、“小便不利”、“关格” 、“癃闭”等。 综观伤寒论各篇的论述，很多理论对指导肾脏病的治疗有一定的意义。 一、伤寒
2、论六经辨证与水液代谢失常 水液代谢失常的发生和发展常与外邪侵袭、脾失运化、肾阳亏虚、肝胆疏泄不利和膀胱、三焦失司密切相关。 伤寒论太阳、少阳、太阴、少阴各篇中很多论述与此有关。 太阳主一身之表，卫外而为固。风寒之邪侵袭肌表，卫外失司，气化失常，肺失宣降，常常导致水湿停蓄， 伤寒论太阳病中五苓散也是治疗该病的有效方剂。 少阳病与肝胆气机失调密切相关，胆主疏泄，三焦主决渎而通调水道。肝胆疏泄正常，三焦通畅，升降自如，则津液得以输布与排泄。若少阳疏泄失职，决渎失司，气化不利，则水蓄于下，可出现小便不利，浮肿等。 太阴病与中焦脾胃相关，脾主运化水湿，对水液代谢具有调节作用。若脾阳素虚、外感风寒、内伤生
3、冷脾失健运，导致水湿停滞，亦可形成水液代谢失常。 少阴病与心肾密切相关，心属火，肾主水，心火下蛰于肾，肾水上承于心，心肾交通，水火相济，互相制约，维持人体正常的生理活动 。 若病至少阴，机体抗病能力明显衰退，从而表现为全身虚寒的肾阳虚衰，不仅肾主水的功能失调，气化失职，且因肾阳不足，无以蒸腾，致使肺、脾、膀胱的功能受其影响。可以说肾的气化作用贯穿于水液代谢的始终 。 二 、 宗太阳之法解表祛邪治“阳水” 重订严氏济生方：阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或多烦渴，小便赤涩，大腑多闭，此阳水也。 丹溪心法：若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。 阳水为病，包括的范围很广。 伤寒论中论述不多，
4、而在金匮要略中则列水气病专篇，本篇中将水气病分为风水、皮水、正水、石水等 从临床来看，风水起病迅速，变化快，常常在短时间内出现明显的全身浮肿，多为表热之证。因此，中医以风邪善行数变为比喻，将这类水肿称之为“风水” 金匮要略 ：风水其腹自浮，外证骨节疼痛，恶风。 金匮要略：视人之目窠上微雍，如蚕新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。 金匮要略：太阴病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。 医宗金鉴：上肿曰风，下肿曰水。故风水之证，面与胫足同肿也。从上肿者，多感风邪，故宜乎汗；从下肿者，多内生湿邪，故宜乎利水。 中医所称的“风水”在急性肾炎
5、或慢性肾炎急性发作最为常见。 现代医学认为：急性肾炎与许多感染性疾病有关 ，如咽炎、扁桃腺炎、急性淋巴结炎、肺炎、中耳炎、皮肤疮疖、猩红热、细菌性心内膜炎、伤寒、肠道炎症、腮腺炎、水痘、麻疹、风疹等。 上述病原菌都可以引起急性肾炎，但临床上最多见到的是链球菌感染。其他病原菌的感染也可以引起，但临床上比较少见。 引起急性肾炎的链球菌主要是-溶血性链球菌，其中来源于上呼吸道感染的约占70%，由皮肤感染而引起的约占10%20%。 风水的治疗 ： 金匮要略 ：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。 金匮要略：风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 。 偏于风热者可见发热恶寒
6、，咽喉红肿疼痛，眼睑或下肢浮肿，小便短赤，舌红苔薄黄，脉象浮数 。 治宜散风清热，宣肺利水。可用越婢汤加减。 风寒或风热之邪自口鼻或皮毛而入，侵袭肺卫。偏于风寒者可见恶寒发热，咳嗽咽痛，肢体酸痛，眼睑或下肢浮肿，小便不利，舌苔薄白，脉象浮紧。治宜疏风散寒，解表利水。可用麻黄汤加减。 外感热毒之邪，或素体湿盛，热毒内侵，湿热毒邪蕴结体内不解。证见面目肢体浮肿，小便不利或见尿血，皮肤疮疖，口渴欲饮，舌红苔黄，脉象滑数。治宜清热利湿解毒，可用五味消毒饮加味。 感受湿邪，或素体湿盛，水湿之邪，内困于脾。证见全身浮肿，肢体重困，脘痞胸闷，不思饮食，小便不利，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟或沉缓。治宜健脾化
7、湿、通阳利水。可用五苓散加味。 风热或热毒内侵，结于下焦，伤及血络。证见腰酸浮肿，尿色鲜红，口渴，舌红，脉数。治宜清热泻火，凉血止血。可用小蓟饮子加减。 二、宗三阴之论 温肾健脾治“阴水” 临证指南医案：肿分阳水阴水。其有因风，因湿，因气，因热，外来者为有余，即为阳水。 医学入门：阳水先肿上体，手三阳经；阴水先肿下体，腰腹胫肿，足三阴经。 太阴病可以由初期的太阳表证进一步发展为太阴里证，也可以是脾胃素虚，寒邪直伤太阴而成 ，如277条有：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。” 指寒邪直接伤及太阴，导致脾运失司而形成太阴病。 慢性肾炎病程日久，出现脾肾阳虚之证。以脾阳虚弱为主者。临床见下肢浮肿
8、较甚，按之凹陷不易恢复，胸闷腹胀，纳少便溏，面色黄，神疲肢冷，小便量少。舌淡苔白，脉滑沉缓。 治宜温中健脾、行气利水。可用理中汤合五苓散。 少阴阳虚水停：如“少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之” 参考此条，对以肾阳虚为主的浮肿，证见全身高度水肿，腰以下为甚，腰膝酸软，肢冷畏寒，神疲倦怠，面色huang白，尿少，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。治宜温肾利水的真武汤。 柯韵伯注释曰：真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。.主水者，肾也；肾为胃关，聚
9、水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主 ，故水无主制 ，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣。 论中小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证：故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。 种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。 三、宗少阴之法温阳散寒治“关格” 1、少阴病与“关格”的内在联系 少阴属心、肾，心为君主之官，藏君火而行血脉;肾为
10、先天之本，寓水火而系阴阳。少阴病主证可出现脉微细，但欲寐，四肢厥逆，畏寒，蜷卧，烦躁，呕吐，下利，小便不利等证候。其基本病机是阴盛阳微。 张仲景在少阴病辨证中论述的心肾阳虚、阴寒内盛、阳虚水泛、少阴兼表证的太少两感及阴虚水停等，均是肾脏疾病中常见证候。而回阳救逆、温肾散水，滋阴利水、温经解表等法，又都是治疗肾病的常用方法。其理论对肾脏病的辨治具有重要的指导意义。 从现代医学来看：尿毒症后期，由于肾功能损害引起体内氮质和其他毒素贮留及水盐代谢、酸碱平衡失调而出现的多系统损害。其临床表现也可以出现呕恶，烦躁，神志昏迷，恶寒蜷卧，手足不温，夜尿清长或小便不利，下利或便秘，脉微而细等，与少阴病之症状有
11、很多相似之处。 尿毒症肾功能损害可视为机体阳气虚衰的反映，氮质及其他毒素潴留可理解为湿浊阴邪的停蓄，其临床特点虽是本虚邪实，其病机实质亦为阳微阴盛，所以与少阴病可谓是一致的。 2.关于 “脉微细，但欲寐” “脉微细，但欲寐” 是少阴病阴寒内盛、元阳衰微的主要脉证，这一脉证出现于尿毒症中时，可作为阳虚型的重要辨证依据，也可作为尿毒症其他证型(如湿热型、气阴两虚型)转向阳虚型的着眼点。 3、以少阴 “四逆汤”治疗 肾阳虚衰尿毒症 少阴本证的治疗是以回阳救逆的 “四逆汤”为主方。尿毒症“阳虚型”的治疗也首重温阳。临床上可用四逆汤为基本方加仙茅、仙灵脾温肾回阳，振奋脏腑机能;辅以辛开苦降之滋肾通关，茯
12、苓、泽泻淡渗利湿，行水消肿; 在临床治疗中取得一定疗效。 对尿毒症合并心衰、心包炎而有咳嗽、呕逆、心悸诸证者，在真武汤的基础可重用姜、附，加葶苈子、车前子。 4、仿少阴 “承气”法 通便排毒 对尿毒症阳虚型患者，在服用大剂温补药的同时，也经常使用承气汤通腑泄浊。此遵张仲景少阴不避承气之意。因为尿毒症患者湿浊邪毒久恋，必致阴寒不散，阳气难复，而大黄虽属苦寒，但能泄浊解毒，与大队温补药同用有泄浊阴以升清阳之妙，但应注意不宜久用。 5、参 “吴茱萸汤” 散寒止 伤寒论中有关呕吐的记载很多，其有寒湿犯胃、胃失和降之呕吐；有阴盛格阳、阳越于上的干呕。 张仲景的论述对尿毒症呕吐的治疗有很好的指导意义：若属阳虚胃寒、浊阴上泛之呕吐，则仿吴茱萸汤，以温胃散寒的吴茱萸、生姜、半夏为主加减治疗。 若服温药后反见呕吐者，提示阴寒内盛、发生格拒所致，须效“白通加猪胆汁”之意，在温热药中佐以苦寒之品作为从治，临床上改用黄连、竹茹为反佐，从阴引阳，确能获效。
