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1、住院病历质控检查评分表卫生院住院病历质控检查评分表 病人姓名： 住院号： 入出院日期： 检查日期： 年 月 日 病历评分： 质控医师签名： 质控护士签名： 科主任签名： 项目 标准分值 基本要求 项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。 缺陷内容 3项未填写 传染病漏报 门诊诊断未填写 门诊诊断有缺陷 入院诊断未填写 首 页 10分 入院诊断填写有缺陷 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 出院情况未填写或有缺陷 医院感染未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺各级医生签名 1、入院24小时内由住院医师
2、完成。 2、一般项目齐全。 3、主诉体现症状+持续时间。 4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。 入院记录 20分 5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。 7、辅助检查结果抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治医师在48小时内有审核签字。 入院记录未按时完成 一般项目填写不全 主诉描述有缺陷 有症状而以诊断代替主诉 现病史描述主要症状不明确 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊
3、治情况叙述不清，描述不准确 叙述混乱、颠倒、层次不清 缺必要的鉴别诊断资料 缺四史 体格检查一般项目遗漏 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查记录描述不规范 缺必要的的专科或重点检查 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄录有缺陷 诊断不明确、依据不充分 诊断主次颠倒 主要疾病漏诊 应有而无确定诊断或修正诊断 扣分 标准 乙级 乙级 1 0.5 1 0.5 2 0.5 0.5/项 2 2 0.5 1/项 1 2/项 5 0.5/项 1 1 3 2/项 2 2 2/项 0.5/项 乙级 2 1 乙级 2 0.5/处 2 1 丙级 5 评分 项目 标准分值 基本要求 无医师签字
4、 缺陷内容 扣分 标准 2 2 5 3/项 1/项 2/次 1/项 5 2 3 1 2/次 3/处 3/处 2/处 评分 48小时内无主治医师审核签字 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定：3天记录一次。慢性：至少5天一次。 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，
5、内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录，交班前书写完成 ，接班记录要在接班后24小时内完成。 8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 10、特殊检查操作应及时记录。 11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。 12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。 首次病程记录未在8小时内完成 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 首次病程记录内容不规范 未按规定时间书写病程记录 病程记录内容不全面 缺特殊
6、检查记录 特殊检查记录有缺陷 上级医师首次查房未在48小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 规定时间内无上级医师查房记录 出现粘贴现象 中医辨证论治思路不清晰 应用中成药不辨证 出院记录 辅助检查 基本要求和医嘱5分 1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。 2、签名要能辨认。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红缺整页病历记录造成病历不完整 缺主要项目造成病历不完整 有明显涂改 正常修改后按规定需重抄的，而未重抄 病历楣栏填写不完整 5分 1、患者出院后24小时内完成，内容全面，缺出院
7、记录 病程记录 乙级 5 2/部分 1/部分 2/项 乙级 1/张 1 乙级 丙级 1/处 5 0.2/项 包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院记录24小时内未完成 出院诊断，出院医嘱、医师签名。 出院记录缺某一部分内容 10分 出院情况，2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 出院同意书包括特殊检查项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查要有知情同意书 缺陷内容 缺医嘱时间或医师签名 缺特殊检查同意书或缺患者签名 特殊检查、手术同意书缺项 有自费检查缺知情同意书 扣分 标准 2/处 乙级 2/项 5 评分 10分 90分为甲级病案；7589.9分为乙级病案;(3)75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。
