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1、住院病历提交归档PDCA脊柱外科 住院病历质量监控与管理持续改进 项目名称 存在的主要问题 住院病历及时提交持续改进 1、查看医师工作站电子病历及时提交率，打印病历24小时归档。监督力度不足、实施存在困难。 2、查看出院病历归档24小时达100%，流程繁琐，实施困难 改善前：住院病历不能及时打印签字，无法达到24小时内归档出院病历。监督力度不足，实施困难。 目标：预计在一月内实现持续改进 内容： 实施： 1. 科主任协调临床、护理工作流程、制定相关制度 2. 加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述制度和监查流程。 3. 建立质量监查小组，定期监查住院病历质量。 一、从我科实际出发，制定相关制
2、度，要求在院病历直接录入电脑中，录录入后立即打印、签字。 二、加强宣传教育和培训，要求每一位员工知晓科室的上述制度。 三、建立以科主任为组长的质量监查小组，定期对住院病历进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。 四、出院病历由主管医师及时办理出院手续，打印出首页，放在科主任办公室。科主任签字后立即交给护士长整理提交给病案室。 P D A 预期效果与改进： 预期效果： 一、住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。 二、质量监查小组对病历的检查率达100%。 三、要求甲级病历达总病历数的98%以上，没有丙级病历。 改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。 C 检查： 一、 将住院病历书写规范制订成册，科室留档。 二、 定期开展质量管理会议，抽检在床病历，并找出病历中的不足，同时修改，并记录。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。 三、 质量小组每月记录科室质量管理总结报告。
