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1、1,菌阴肺结核的诊断,淅江省中西医结合医院结核病治疗中心朱 敏,2,、菌阴肺结核的定义,三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核。在活动性肺结核病人中，菌阴肺结核患者约占4070。,3,二、结核诊断标准及分类,（）、肺结核诊断标准（WS 2882008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。1、凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：（1）、痰涂片检查阳性即涂阳肺结核；（2）、痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性 即仅培阳肺结核；（3）、肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,4,其中凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺
2、部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,5,凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,6,结核诊断标准,2、三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）：（1）、胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状；（2）、胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性；（3）、胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检
3、查阳性；（4）、胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者；（5）、疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,7,注：活动性肺结核影像学表现概念,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。,8,符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理。,9,3、凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：（1）、5岁以下儿童：、有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；、或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。（2）、胸部影像学检查显示与活动
4、性肺结核相符 的病变。,10,（二）、结核病分类,按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为）说明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。,11,是结核病流行病学和临床结核病学中一个约定俗成的名词。生物学意义来讲：没有“菌阴”肺结核的存在。实际上，临床结核病，包括无临床表现的“结核感染”的宿主体内结核分枝杆菌存在是首要和必须的基本条件。,“菌阴”肺结核,12,菌阴涂阴？,菌阴肺结核必然包含一部分涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。故菌阴涂阴。菌阴肺结核是否有传染性？大约17的涂片阴性而培
5、养阳性的肺结核患者可以传播结核病。,13,Cowie等：观察152例菌阴肺结核（末治疗），有88例（58）在65个月的观察期内发展成菌阳肺结核。,14,香港胸科诊所和英国医学研究委员会：对288例痰涂片阴性病例不治疗进行观察，63.5的病例痰菌转阳或X线恶化。,15,香港：观察痰涂片5次均为阴性的肺结核患者，不治疗30个月，有71（200283）的患者痰培养阳性，或X线病灶进展。,16,印度：对每例入选病例的8份痰标本进行依次的涂片和培养检查，在194例患者中，共发现痰涂片阳性病例53例，其中前3份标本检出46例，占涂阳患者的86.8，说明在涂阴病例中，实际上存在一部分涂阳病例因检查次数少而末
6、被检出。,17,三、菌阴肺结核诊断标准,1、典型的肺结核临床症状和胸部X线表现。,2、抗结核治疗有效。,3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。,4、PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。,18,三、菌阴肺结核诊断标准,肺内有病变且具备16中3项或78条中任何1项可确诊。2001年中华医学会结核病分会,5、痰结核菌PCR探针检测阳性。,6、肺外组织病理证实结核病变。,7、BALF检出抗酸杆菌。,8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。,19,1、临床症状不典型。2、胸部X线不典型。3、细菌学检查阳性率低。4、PPD试验的敏感性和特异性差。5、结核抗体阳性率不高。6、痰结核菌PCR探针检测有假阳
7、性 和假阴性。,四、菌阴肺结核诊断的难点,20,1、临床症状不典型,约20.6的初治菌阴肺结核患者可无症状，提示多数菌阴肺结核患者不具备典型的临床症状。,21,2、胸部X线不典型,胸片诊断肺结核的敏感性约80，特异性约67。低读率约18，过读率约17，读片医生间的误差率约2730，自身前后误差率约1924。有10个隐蔽部位不易发现。,22,哪10个隐蔽部位？,胸部CT扫描可以发现其隐蔽部位的病变：通常分为气管内、肺尖区、肺门旁、奇食窝、心脏后、脊柱旁、膈面上、膈面后、胸膜缘和胸水内10个隐藏区。,23,3、细菌学检查阳性率低,2000年结核病流行病学调查显示，以影像学诊断为基础的活动性肺结核患
8、者的痰菌涂片阳性率为33.2，痰培养的灵敏性虽然高于痰涂片，但阳性率仅3080。提示细菌学检查在诊断活动性肺结核的敏感性较差。涂阴肺结核患者受查痰次数、痰片检查质量的影响。,24,4、PPD试验的敏感性和特异性差,我国是结核病高发地区，城市居民感染率高达60，成人PPD反应阳性，对诊断结核病意义不大。有少数活动性肺结核病人，甚至菌阳患者PPD试验可出现阴性。,25,5、结核抗体检测阳性率不高,结核抗体：结核抗体检测以测结核抗体IgG为基础，菌阳肺结核患者血清结核抗体的阳性检出率高，敏感性为88，特异性为92，但菌阴肺结核患者的抗结核抗体阳性率明显降低，敏感性为57，特异为96。,26,6、痰结
9、核菌PCR探针检测有假阳性和假阴性,27,五、拟诊肺结核循证检查流程图,咳嗽2周以上（伴有或不伴有其它症状）,X线胸片：出现肺部阴影（可疑肺结核患者）,菌阳肺结核,PPD试验，痰查抗酸杆菌3次,排除肺结核,肺部阴影吸收消散,抗感染治疗23周（应与上述检查同步进行）,菌阳肺结核,继续痰找抗酸杆菌（必要时行气管镜检查）,菌阴肺结核,试验性抗结核治疗（68周）,进一步查找病因,阳性,阴性,无吸收,阳性,阴性,有效,无效,28,六、如何减少菌阴肺结核的误诊？,29,对于影像学表现片状、斑片状、斑点状阴影，又不能排除感染者，可先给予正规抗感染治疗2周，复查胸片或胸部CT，观察病灶的变化，以减少误诊。在抗感染时避免选用氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物。,30,对于抗感染治疗无效而又高度怀疑肺结核的患者，可采用诊断性抗结核治疗，时间1-2个月，并密切观察胸片和胸部CT的动态变化。,31,Thank You!,
