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1、儿童消化系统疾病第三章 消化系统疾病 腹 泻 病 腹泻病是儿科常见多发病，由不同病因引起。发病率高，尤其3岁以下婴幼儿多见。重者引起脱水、电解质紊乱，甚至死亡。病因可分为感染性和非感染性腹泻。 诊断要点 一、病史 大便次数比平时增多。 大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花样便、粘液便或脓血便等。 重者可有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。 严重者可伴中毒症状，如高热、频繁呕吐、面色灰白、神态改变和惊厥等。 注意病因与诱发因素，如喂养不当、气候突然变化、体质因素和肠道内外感染等。 二、临床分类及分型 临床分类 1、感染性腹泻：包括霍乱、痢疾及其他感染性腹泻，当病因明确时称某某肠炎，如轮状病毒性肠性
2、，致病性大肠杆菌炎等。 2、非感染性腹泻，一般不住院治疗，如食饵性腹泻、牛奶蛋白质过敏腹泻，乳糖不耐受腹泻，症状性腹泻，腹部受凉、肠蠕动增加所致腹泻等。 病情分型 1、轻型：无脱水、无中毒症状。 2、中型：轻度、中度脱水或有轻度中毒症状。 3、重症：重度脱水或有明显中毒症状。 脱水分轻、中、重三度，按失水、失纳的比例分等渗、高热或低渗性脱水 酸中毒表现精神萎靡，唇周灰喑，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。 低血钾表现肌张力减低，心音低钝肠鸣音减少或消失。腹饱胀，膝反射迟钝或消失，心电图见U波。 病程分类 病程在2周以内为急性，病程在2周至2月为迁延性，病程在2月以上为慢性。 表1 脱水的临床分度 程
3、度 失水占 体重% 5 口干 眼眶 凹陷 稍 有 前囟 凹陷 稍 凹 眼泪 尿 皮肤弹性 周围循环 轻 稍 干 有 有 好 正常 中 10 较明显 较明显 明 显 少 少 较差 肢冷 血压低 或休克 重 10 明 显 明 显 明 显 无 无 极差 表2 不同性质脱水的特点 类型 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 三、检查 体征 1、脱水征，轻型无脱水征，中型、重型脱水征有皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭泪少或明显减少甚至无尿。 2、腹胀，腹部肠鸣音亢进或减退。 3、重型腹泻可有心率增快，心音低钝。肢端凉，紫绀，血压下降。呼吸深快，膝深快，膝反射减弱或消失。 实验室检查 1、血常
4、规检查可有血液浓缩的现象。 2、大便常规检查可正常有脂肪滴，或有粘液、白细胞、红细胞或有脓细胞。 3、血气分析：中、重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡。 4、血生化检查：血清钠可判定脱水性质，可有血氯、血钾降低。 5、大便培养和病毒学检查，感染性腹泻大便可培养出致病菌，大便轮状病毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎。 治疗原则 补液预防脱水：给患儿服足够的液体以预防脱水，可选用米汤加盐、血清钠(mmol/L) 130150 150 130 影响部位 细胞内外均等 细胞内 细胞外 主要症状 重者循环障碍 神经症状 循环障碍 糖盐水或ORS液。 补液纠正脱水 1、第一日补液 补液量和方法：总补液量按脱水
5、程度而异。轻度90120ml/kg，中度120150ml/kg，重度150180ml/kg。1/2总量812h内输入，约每小时810ml/kg，纠正累积损失量。等渗、低渗和高渗性脱水分别补给1/2、2/3和1/3张含钠液。明显周围循环障碍者用2：1等张含纳液20ml/kg于3060min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量，余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量，于1216h内输入，约每小时5ml/kg。如能口服应改口服补液。 纠正酸中毒：重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，可先暂按提高血浆5mmol/1计算，必要时24小时可重复。 补钾：按缺钾的不同程度给10%氯化钾，每日2004
6、00mg/kg。补钾前6小时内必须有尿，氯化钾静滴浓度应0.3%，在8小时以上滴完。有明显缺钾用连续补钾46日，严重缺钾应适当再延长。 2、第二日以后补液主要补生理需要量和继续损失量，用1/21/3张含纳液，另外应继续补钾和保持热量。 继续进食，给患儿足够的食物以预防营养不良，补充热卡。6月以内婴儿继续母乳喂养，如非母乳喂养，可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。6月以上的患儿给平时已经习惯的平常饮食，可给一些新鲜水果汁或水果补充钾。对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉。 合理用药 1、避免滥用抗生素：急性水样便患儿多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，加服思密达
7、及微生态制剂可自愈。粘液脓血便或大便常规中有红、白细胞者多为侵袭性细菌感染；选用当地有效的抗菌药物。第三代头孢菌素及喹谋酮类药，阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用于灭滴灵治疗。 2、粘膜保护剂：思密达适用于各类腹泻。 3、微生态调节制剂：目的在于恢复肠道正常菌群。重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有促菌生、妈咪爱、回春生、培菲康、金双歧、聚克等。 4、一般不主张用止泻剂，尤其是腹泻早期，腹泻时间较长，大便常规正常者可用中药止泻剂如东圣止泻灵。 加强护理，预防并发症 疗效评价 治愈 1、症状及体征消失，一般情况恢复正常。 2、水和电解质紊乱纠正。 3、大便次数、性状、实验室检查正常。 好转 1
8、、症状和体征基本消失。 2、水和电解质紊乱基本纠正。 3、大便次数减少，不超过5次/日，性状改善显著。 婴儿肝炎综合征 婴儿肝炎综合征系指一组于婴儿期起病、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征和肝功能损伤的临床症候群。病因复杂，主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等，由不幸、遗传等因素单独或共同造成病变。这类疾病在明确病例因这前统称为婴儿 肝为综合征，一日病因明确，即按原发病因诊断。 一 临床表现 主要表现为黄疸。往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现就诊。母孕期可有感染、服用药物、或有早产、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓等病史。患儿生后可有感染如脐炎、臀炎、皮肤疱疮、口腔、呼吸道右
9、消化道感染等。亦可出现其他症状如发热、呕吐、腹胀、皮肤脓疱疮、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能发白。可有家庭肝病史或遗传疾病史。体格检查有肝脾大。多数在4个月内黄疸缓慢消退，也可并发干眼病、低血钙性抽搐、出血和腹泻。少数重症者病较长可致肝硬化、肝功能衰竭。可伴发其他先天畸形及生长发育障碍。此外，还有与本综合征有关的原发疾病的临床表现，如消化及神经系统症状及体征。 二 辅助检查 1、全血常规 CMV感染时，可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等改变。 2、肝功能 结合胆红素和未结合胆红素均有不同程度的增高；谷丙转氨酶转肽酶、碱性磷酸酶、5，核苷酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高；反映肝细
10、胞合成功能的掼标，如凝血因子和纤维蛋白原、血清蛋白等降低。 3、病原学检查 病毒感染标记物和相应的病毒学、血清学检查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HIV、HSV、风疹病毒等；弓形虫、梅毒螺旋体检查；血、中段尿细细菌培养可提示相应的感染原。 4、疑遗传代谢、内分泌疾病时，可行血糖层析、T、T、tsh、抗胰蛋白酶、尿有机酸、血、尿氨基酸测定、血气分析以及特异性酶学、染色体、基因检查等。 5、影像学检查 做肝、胆、脾超、肝脏或肝胆磁共振胆管成像检查，可显示相应的畸形或占位病变。 三 治疗 婴儿肝炎综合征在查明原因后，应按原发疾病的治疗原则进行治疗，但大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症
11、治疗为主。主要包括利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。 1、利胆退黄 苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促进肝汁排泄作用。也可以用中药 利胆治疗。 2、护肝、改善肝细胞功能 ATP、辅酶有保护肝细胞、促进细胞新陈代谢的作用，也可辅以族维生素及维生素C。还可以应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显著的联苯双酯、甘草酸二铵及补充肠道微生态制剂等。 3、其他处理 低蛋白血症时可用白蛋白制剂；凝血因子缺乏时可用维生素或凝血酶析复合物；有丙种球蛋白低下及反复感染时可用静脉丙种球蛋白；可应用维生素D制剂和钙剂治疗低血钙惊劂和佝偻病；有感染时可适当选用抗生素、抗病毒制剂如更昔洛韦、干扰素等。
