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1、全国青少年科技创新大赛中学生项目申报书特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 全国青少年科技创新大赛中学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 我确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 我授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛： 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 全国青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分：参赛信息 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省
2、的名称： 全国赛 省赛 ( ) 项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 项目辅导机构： 项目学科类别：请在确认的学科上划“”，只能选择一项 MA PH CH MI EV BI EN ZO BO ME ES CS SO 项目所属类别：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“” 初中项目 高中项目 第 2 页 共 5 页 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况 姓 名 第一作者 现学历类别 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 署名作者 现学历类别 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 署名作者 现学历类别 学校全名 学校地址
3、 家庭住址 家长姓名 辅 导 教 师 姓 名 性别 与申报者关系 性别 与申报者关系 与申报者关系 专业 民族 民族 性别 民族 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 职务或职联系电话 称 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 初中生 高中生 工作单位及其职务(或职称) 初中生 高中生 工作单位及其职务(或职称) 初中生 高中生 工作单位及其职务(或职称) 所 在 单 位 性别 年龄 1上述申报者均为在校中学生。 2本项目是申报者于 年 月 日后独立完成的科技资创新成果。 格确辅导教师签名：
4、 学校学籍管理部门盖章 认 学校校长签名： 年 月 日 第 3 页 共 5 页 B、项目情况 项目名称 该项目的选题是怎样确定的 设计(或研究)该项目的目的 和基本思路 该项目的研究过程 该项目应用了哪些科学方 法、科学原理 该项目的主要贡献(创新部 分) 他人同类研究的情况调查 进一步完善该项目的设想 集体项目中申报者各自的工 作分工 申请号_ 申请人姓名_ 申请日期 年 月 日 批准号_ 批准日期 年 月 日 专利申请号 及授权日期 第 4 页 共 5 页 登载论文的报 登载论文的报刊名称_ 刊登日期 年 月 刊及发表日期 日 项目研究论文全文 附件： 论文附录 申报项目所提 数据光盘或软盘 供的材料 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 C 推荐意见 省级比赛组织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 省第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。 省级评委会负责人签名： 省级组织机构盖章 省级组织机构负责人签名： 年 月 日 第 5 页 共 5 页
