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1、1,阑尾炎的超声诊断,超声科,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,找不到阑尾盲目关腹 阑尾切除术中,找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生,手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找,一般都能找到。一、原因常见者有以下几种情况:1.患者肥胖,切口过小,致暴露不良。2.麻醉不好,腹肌不松弛,当切开腹膜或牵拉腹壁时,患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。3.反复多次发作的阑尾炎,可因炎症粘连而找不到阑尾;或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。4.阑尾炎症较剧,被大网膜、肠管和纤维素所包裹,致暴露不清。5.盲肠后位之阑尾,可
2、以部分或全部在腹膜外,致腹腔内找不到阑尾。6.异位阑尾:如游离盲肠或肠旋转不全,致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹,因都有结肠带而被误认为盲肠,致找不到阑尾。,26,二、处理阑尾切除术中,如找不到阑尾时,应仔细、耐心寻找,根据上述诸因素加以解决,千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师,当术中找不到阑尾时,容易急躁行事,致使操作更加忙乱。此时,最好请有经验的上级医师协助,往往能较容易地找到阑尾,避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行:即将手术床向左侧倾斜15,以纱布垫包裹肠管,用拉钩向左侧牵拉,沿右髂凹寻找盲肠;找
3、到盲肠后,沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因,提出以下方法供参考:1.如属患者肥胖、切口过小,致暴露不良时,应适当延长切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良,应改善麻醉,给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。3.反复多次发作之阑尾炎,或有过穿孔史的患者,细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾,亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时,切下后应送病理检查以便确诊。,27,4.急性炎症较重之阑尾,如被大网膜、肠管所粘连、包裹,应仔细分离粘连,剥去覆盖其上的纤维素,沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜,亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧,勉强
4、分离可能引起肠管破裂、穿孔时,可暂不必切除阑尾,腹腔放置引流后即可关腹,待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除(如无症状亦可不必手术)。5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾,可剪开盲肠外侧之腹膜,将盲肠翻起即能找到阑尾。6.盲肠游离时,升结肠亦多是固定的,可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后,应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时,盲肠及阑尾多位于右上腹,向上延长切口即可找到阑尾。7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时,可将其放回腹腔,重新暴露右髂凹,找到回盲部及盲肠,即可找到阑尾。,28,(一)要找到阑尾,先找到回盲部;要找到回盲部,先找到升结肠。1、寻找升结肠,升结肠的超声特
5、点:位于右肾前方,超声图像外形呈波浪状(结肠袋的原因),正常只能显示结肠表面图像,因为内多含有粪石及气体,一般没有液体。由于有上述特点,所以升结肠是很好找的。2、沿着升结肠向下探查,在右下腹可以找到回盲部。回盲部超声特点:切面与回肠末端长轴一致时,可见到回肠末端插入结肠的图像,插入段逐渐变细。切面与回肠末端长轴垂直时,可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动,结肠不动。3、在回盲部后下方两厘米内,就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后,探头不要移动,就地旋转,应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈:强弱强。阑尾腔内一般为线样强回声。(二)还有一种寻找阑尾的方法叫做-啊氏诊断法,就
6、是探头压患者时他哪里疼得啊一声叫了,哪里就有问题,可能就是阑尾的位置所在。周围的系膜回声增强、有积液也是帮助寻找阑尾的一个手段,,29,(三)先定好体表位置,然后探头局部横切,先在偏右部位找到盲肠,特点是宽大、内容物较多且活动频繁,然后探头慢慢向左移,同时探头轻微做小幅度扇扫,发现与盲肠相连的一小管状结构后,延其长轴查找有无盲端出现,如有则是阑尾,其表现还会有:(1)适时观察,位置固定不动;(2)加压探头其不能被压扁;(3)横切之为类似同心圆结构;(4)CDFI:可见其壁出现血流信号;如为发炎之阑尾,当探头加压时局部疼痛明显,更甚者超声可见其周有暗区(脓性渗出),阑尾正常时腔内没有什么东西,当
7、有炎症时一般会有粪石样强回声,絮状中等回声(炎性产物)(5)如果是发炎之,其附近还会有肿大之淋巴结,30,个人寻找阑尾体会仅供参考:从右侧腹部逐级加压超声检查,然后从脐向右用力加压扫查,尤其注意患者疼痛敏感。正常阑尾加压后变形,加压程度以显示髂血管和腰大肌为适度。对盲肠后的阑尾显示比较困难,特别是升结肠和小肠盲段含有大量气体,挤压后任为消失。右下腹肠管扩张淤积,31,还应该和美克尔憩室炎相鉴别,急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室。,32,还有右侧结肠憩室炎,33,男76岁 阑尾炎呈同心圆征,已经手术证实,应注意和小肠套叠鉴别.,34,中晚孕孕妇阑尾炎的超声诊断是个难题,如果因妊娠的子宫遮挡看不到阑尾,我就在报告上注明“因妊娠子宫遮挡阑尾显示不清;另外有些患者阑尾很细,4-5mm,如果压痛很明显,超声显示阑尾壁厚薄不均,我觉得可以直接诊断阑尾炎;如果超声显示阑尾壁光滑,并且见到阑尾蠕动时,我觉得在报告中对正常阑尾进行描述,在诊断栏提示:阑尾超声所见或不下诊断。,