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1、全膀胱切除术全膀胱切除术 全膀胱切除术 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。 推开膀胱前上方的腹膜 分离右侧输尿管 显露左侧输尿管及膀胱 切断输尿管 分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带 切断、上翻尿道 切断、缝扎前列腺侧韧带 整块切除膀胱后 膀胱窝放置香烟引流 图1 全膀胱切除术 适应证 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。 2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀
2、胱活组织检查肿瘤细胞为级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。 术前准备 1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。 2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。 3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。 5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。 6.备
3、血10001500ml。 麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 手术步骤 1.体位 头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。 2.切口、显露 下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺图1 。 3.探查腹腔 切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。 4.切断输尿管 在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下45cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀
4、胱一并切除。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作图1 。 5.分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部图1 。分离前列腺和直肠之间的denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将
5、耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉图1 。 6.切断尿道 将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎图1 。 7.局部清除 将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎图1 。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条图1 ；如仍不止，可留置纱布塞条。 8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。 9.引流、缝合 在膀胱窝置34根香烟引流，切口逐层缝合图1 。 术中注意事项 1.注意防止
6、直肠的损伤 在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。 2.防止阴部血管丛出血 在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。 术后处理 同输尿管乙状结肠吻合术。 肠膀胱扩大术 08-03-07 17:05:06 39 关键词：手术 健康谚语 肠膀胱扩大术 肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。 游离回肠
7、肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端 咽肠远端与膀胱后壁吻合 缝合吻合口前壁 图1 回肠膀胱扩大术 切口及选择乙状结肠袢 游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性 切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合 在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道 输尿管与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内 缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝合肠袢近端 将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外 图2 乙状结肠膀胱扩大术 环形吻合 扇形吻合 t形吻合 肠膀胱扩大术的方式 适应证 帽形吻合 猫尾形吻合 图3 回1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球
8、、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。 2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。 3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。 4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。 5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。 禁忌证 1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。 2.膀胱尿道括约肌功能不良者。 3.回肠或结肠有病变者。 4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。 术前准备 除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。 麻醉 连续硬膜外麻醉或连续腰麻。 手术步骤 回肠膀胱扩大术 1.切口 自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点，然后折向右上到脐和髂前上棘的中点图1
9、 。 2.游离回肠 开腹后，在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离图1 。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗，直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭，内层用2-0肠线作全层连续缝合，外层用丝线作浆肌层间断缝合。 3.回肠膀胱吻合 将弯缩膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分与游离回肠袢的远端吻合，内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合，外层用细丝线间断缝合图1 。吻合口外放香烟引流，自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。 4.关闭后腹膜 将游离肠袢置于腹膜外，游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合，以免形成内疝。然后，逐层缝合腹壁切口。 乙状结肠膀胱扩大术 1.切口
10、 下腹正中切口，腹膜外分离膀胱；如膀胱太小，不易辨认，可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。 2.分离输尿管 分离时注意保留其供应血管，以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。 3.选择与游离乙状结肠肠袢 于中线切开腹膜，提出乙状结肠，选择适当的乙状结肠肠袢，估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力，而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm，切断肠管，向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水，反复冲洗，直至回流液清晰为止图2 。 4.恢复肠道连续性 于游离肠袢的左侧，将乙状结肠的近端与远端吻合，以恢复其连续性图2 。吻合前
11、，应将两断端附近的脂肪垂剥离，以免嵌入吻合口影响愈合，形成粪瘘。 5.切除病变膀胱 将输尿管在近膀胱处切断，用8号输尿管导管自断端插入肾盂，引开尿流，术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部，尽可能切除病变组织，使剩余的膀胱呈一碟形，以减少术后吻合口狭窄的机会图2 。 6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁 将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合，先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。 7.吻合输尿管和游离乙状结肠 将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约34cm的粘膜外纵切口，形成隧
12、道图2 ，将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔，由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出，然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合图2 。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口，将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周围用肠线缝合并固定导管图2 。另外，再从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。 8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁 将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合，粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合图2 。 9.关闭游离乙状结肠肠袢近端 用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水，检查各缝合口有无漏水。 10
13、.固定肠袢、引流、缝合 用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口，将结肠袢固定于后腹壁，以防肠袢扭转。然后，缝合后腹膜，将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面，耻骨后间隙放香烟引流，与输尿管导管同自切口下端引出。最后，逐层缝合腹壁切口图2 。 术中注意事项 以上两种手术均需注意下列事项： 1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变，如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。 2.游离肠管不宜过长，其长度应不超过15cm，过长可使尿液郁积，肠管膨胀，肠管与尿液的接触面过大，以致发生血液化学改变。 3.如输尿管原有狭窄，引起回流和肾盂、输尿管积水，应移植狭窄部近
14、端的输尿管，输尿管不宜分离过长，以免坏死、扭转。 4.肠膀胱吻合口宜大，以防术后收缩狭窄。 5.采用回肠时，在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流，以免大量粘液将导尿管堵塞；采用结肠时，应放输尿管导管引流肾盂，经结肠肠袢或膀胱前壁引出。 6.全部吻合口应尽量置于腹膜外，以减少腹膜炎并发症的机会。 7.肠膀胱吻合方式很多图3。其中，t形吻合者，排尿时远端有残余尿；环形吻合者，也有大量残余尿；猫尾形吻合者，排尿作用较好；扇形吻合者，效果最好。 术后处理 1.禁食12日。肠蠕动恢复后进流质饮食。 2.术后保证膀胱导尿管通畅，应每日用生理盐水冲洗膀胱，维持膀胱排空1周以上。 3.应用抗生素。如原发病为
15、结核，术后还应用抗结核药物。 4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外，或管腔被粘液堵塞。术后79日拔除。 5.香烟引流于术后23日拔除。 回肠膀胱术 08-03-07 17:05:06 39 关键词：手术 健康谚语 回肠膀胱术 回肠膀胱术的基本优点是：回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。 下腹横切口 游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠 在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔 在骨盆缘以下34cm处切断输尿管 将两输
16、尿管上端由后腹膜窗孔引出 肠段的不同两断端需经不同的处理 用照明法研究血管的走行 肠段的近端处需切断后四根血管弓 吻合肠道关闭肠系膜留出一窗孔，引出游离肠 将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，缝合后缘 向输尿管放支架后将前缘缝合 修剪肠段使之适当 将输尿管吻合到肠段近端 a.切除一片皮肤 b.纵切腹直肌前鞘 c.分开腹直肌 d.皮肤窗孔应容二指 在腹壁作一肠段通过的窗孔 a.肠段需突出皮肤68cm b.固定肠段到皮下筋膜 c.外翻缝线 d.最后缝线 造口的形状 图1 回肠膀胱术 将输尿管端剪成压舌板状 与分流肠袢吻合 图2 单输尿管与肠段吻合 适应证 1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在
17、手术当时同时施行。 2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。 3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术。 4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。 5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。 6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。 禁忌证 病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。 术前准备 与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。 麻醉 全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。 手术步骤 1.体位 仰卧位，头略向下倾。 2.造瘘口
18、部位的选择 造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下图1 。 3.切口 作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠图1 。 4.切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔图1 。将输尿管上的腹膜切
19、开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下34cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合图1 。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，
20、与右输尿管并列图1 。 5.游离分流回肠袢 分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。 分流肠管的最短途径是穿经腹腔，它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小，分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口，由于外侧间隙宽广，不易引起肠梗阻，因此不必试图将其关闭。 用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm，但开始可分出一较长肠段，以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短图1 。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部，而远端需通过肠系膜的无血管区开孔，由腹壁造瘘口无张力地引出。 首先从回肠远段
21、开始，将末端回肠提起，通过照光了解血管走行图1 。找到回结肠动脉与肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔，然后在距回盲瓣45cm处将边缘血管切断，在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记，避免分流肠袢蠕动方向弄错；逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量2025cm，作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎34支终末血管支图1 。 在选定的两处，将小肠在肠钳之间切断，完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合，但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过图1 。 6.输尿管回肠吻合 第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并
22、在后腹膜开孔之下45cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分，送病理学检查或冰冻切片检查，排除未疑及的输尿管癌或原位癌；如发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管，如有广泛牵累，则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘图1 。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前，向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过，表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角图1 。 将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢，务使没有张力图1 。用细肠线将该肠袢近
23、端与连接的输尿管端端吻合。该缝合需通过肠壁和输尿管壁的全层。肠管和连结的输尿管管径不同，缝合时应注意消除其差距图1 。 输尿管回肠吻合完成之后，应将后腹膜开孔缘间断缝合到吻合口之上的分流回肠壁上，这样可使吻合口居于腹膜后位置，并减少吻合口张力。然后将分流回肠袢由保留未缝的肠系膜开孔处穿过，将多余的开孔孔隙间断缝合。 7.形成造瘘口 按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除，将腹直肌前鞘纵行切开，将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂，以两手指由腹腔向造瘘口顶出，在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔，使两指可以自由通过图1 。 由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳，轻轻夹住分流肠袢的远端，经腹壁开口处拉出，至少拉出68cm
24、，才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层，只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转，作3针穿过切缘的皮下组织，分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合，保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上，并呈现健康的粉红色图1 。 术中注意事项 1.游离分流肠袢 回肠末段有时因以往放射治疗增厚，达不到选作分流的泌尿器官如左肾盂。对这种病人，应另选一段小肠作分流用。由于肠系膜动脉呈扇状分布到肠壁，因此在处理分流肠袢的系膜时，应注意不损害其血液供应，一般切开分流肠袢远端的系膜应深些，因为远端需达到皮肤。 偶尔在游离分流肠袢时虽作了各种努力，肠襻的颜
25、色仍然比正常为暗，肠蠕动虽仍存在，但肠系膜出现斑点。如经热敷仍然不能很快改善，应将其切除，另选其它肠段。 2.造瘘口 为了避免分流肠袢远端出现张力，须将造瘘口选择在另一部位，或做一不翻转的平造瘘口。平造瘘口可节省出5cm回肠，血运也比翻转的更好。 3.单个输尿管 假如静脉肾盂造影显露一侧肾脏无功能，可用同位素肾图鉴别属于梗阻或肾实质破坏引起的无功能。当肾实质大部被结核破坏时，可结扎病侧输尿管，而将另侧输尿管吻合到分流肠袢。将单个输尿管修剪成压舌板状，将该管与回肠分流肠袢作端侧吻合，然后将该吻合口纳入腹膜后间隙图2。结扎无功能肾的输尿管并不经常引起症状，但偶尔肾脏可发生肾积水，引起疼痛，必须予以
26、切除。 4.不应出现的手术错误 回肠静脉吻合术 将睾丸静脉或卵巢静脉当做输尿管与分流肠袢吻合。分流肠袢造影可见造影剂进入下腔静脉。 输尿管穿进牵引器的拉钩环内 在完成输尿管回肠吻合术后去除纱布垫时，发现输尿管穿过牵引器的拉钩环，应找技工将拉钩锯掉。 术后处理 1.禁食，胃肠减压，静脉输液48小时以上，直到肠麻痹期渡过。 2.不可立即装置永久性尿袋。术后造瘘口可发生水肿，应先使用一临时透明尿袋。 3.如曾放香烟引流，应在术后第4日去除。如曾使用支架，应在第7日去除，并在病程记录中注明，因为支架可缩入分流肠袢。 术后并发症 回肠尿分流术是一复杂手术，如与全膀胱切除术同时一期完成，常有术后并发症发生
27、，必须严密观察，及早治疗。 1.无尿症及漏尿：术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿，可能有几个原因：肾性或肾前性无尿症；梗阻；漏尿。 分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的，只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压，并静脉输入100200ml 20%甘露醇冲击治疗，观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架，可在造瘘口内插入一导尿管，有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。 梗阻作为无尿症的原因是罕见的，尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻，以致尿液不能进入分流肠袢。 尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏
28、出大量分泌液。要说明它是否为尿液，需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹；假如血尿素值升高，应怀疑尿漏，即需作分流肠袢造影证实，可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏，但最好还是进行手术探查，尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处，应在输尿管支架上修补。 2.造瘘口或分流肠袢坏死 泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事，就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色，表示血运良好，如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化，需探查病人，弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血，须将其切除，连接的输尿管闭合并做
29、双侧肾造瘘术，3个月之后，另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死，可将其切除，并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。 3.肠梗阻 假如盲肠没有充分分离，末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻，内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定，而非手术疗法又不奏效，应立即手术探查，予以缓解。 晚期并发症 最重要的晚期并发症是尿路梗阻，合并感染，往往导致进行性肾功衰竭。 1.造瘘口狭窄 造瘘口狭窄往往引起局部缺血。测量其管径可证实它减小。健康的分流肠袢显示有活跃的肠蠕动，每25分钟排出一股尿；如间隔时间延长，提示造瘘口狭窄，分流肠袢扩张。可向分流肠袢插一导尿管，测量其残余尿及肠腔内压）以证实这
30、一诊断；静脉内尿路造影或分流肠袢造影也能显示扩张的分流肠袢。在这种情况下，须行造瘘口改建术。 2.输尿管回肠吻合口狭窄 这种并发症常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，当病人诉说反复发作腰痛和发热时应予怀疑。静脉肾盂造影将显示肾与输尿管扩张，但分流肠袢不扩张，分流肠袢内的压力可少于20cmh2o。应手术探查病人，并重建吻合口。 3.结石形成 肾内结石往往是感染性的，为变形杆菌所引起，可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后，必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄，应在造瘘口重建时将其取出。 4.造瘘口分流肠袢脱出 将分流肠袢远端从前腹壁处游离，切除多余部分，重建造瘘口。 5.造瘘
31、口旁的疝形成 需让病人配带一适当的腰带。 6.分流肠袢肠扭转 常发生在分流肠袢过长而有多余时。除缓解肠扭转外，需将多余部分切除，避免复发。 7.分流肠袢周围形成内疝 偶尔小肠可疝到分流肠袢的右侧。应还纳该疝，并用腹膜关闭侧腹壁、盲肠及分流肠袢系膜之间的空隙。 尿袋的护理 尿袋有两种基本类型：一种是单件的，另一种是两联的。单件的用胶布固定，更换时连同胶布一同揭换；两联的是袋缘和盛袋可以脱开，更换较易。盛袋可以每日更换12次。袋缘必须与造瘘口的大小基本适合。应准确测出造瘘口的横径，袋缘与造瘘口之间应有2mm间隙。假如袋缘太紧，能切割造瘘口，这样就需重建造瘘口；假如间隙太宽，造瘘口周围的皮肤就会受浸渍而溃破或增厚。 胶布粘贴的皮肤发炎可越来越重，应更换胶布的品种；如仍不见好转，则应摘去尿袋，并在分流肠袢中留置气囊导尿管若干日，直到皮肤愈合。 有些造瘘口不时轻度流血；也有一些造瘘口可大量出血，这种出血有的明显来自造瘘口，但也有可能来自上段尿路的肿瘤，须进一步检查。
