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1、公司关联方自然人调查表关联方关系调查表-自然人 一、自然人基本情况调查表 姓名 国籍 现在公司领薪 身份证号码 是否用境外永久居留权 直接持有公司股份情况 持股数量 持股比例 间接持有公司股份情况 持有人姓名 在外兼职单位名称 持股数量 兼职职务 在该单位领薪情况 持股比例 抵押冻结情况 兼职方公司关联关系 抵押冻结情况 性别 民族 出生年月 现在公司任职 注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。 参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。 任职：担任其董事、监事或高级管理人员。 二、自然人对外投资或经营其他单位情况表 序号 1 2 3 4 投资或经营单位名称 注册资本
2、本人持股比例 在投资或经营单位 任职情况 第 1 页 共 1 页 三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表 与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。 1、配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关系 诉讼情况 2、子女及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关系 诉讼情况 第
3、2 页 共 2 页 3、父母及配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关系 诉讼情况 父亲 母亲 配偶父亲 配偶母亲 4、兄弟姐妹及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关系 诉讼情况 第 3 页 共 3 页 5、配偶的兄弟姐妹情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关
4、系 诉讼情况 6、子女配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 投资单位名称和股权比例 与AA物联网科技股份有限公司实际控制人或高管及其近亲属等是否有关联关系 诉讼情况 第 4 页 共 4 页 四、简历 一、个人基本情况 姓名 民族 身份证号 护照 号码 参工时间 家庭地址 邮编 联系电话 曾用名 政治 面貌 性别 籍贯 学历 驾照 种类 电子邮箱 出生 年月日 婚否 本人近期证件照、照片底色为红色或蓝色 二、工作履历 起止时间 单位名称 职务及岗位 工作地点 备注 三、教育经历 起止时间 学校名称 所学专业 学位学历 证书编号 备注 第 5 页 共 5 页 四、家庭成员
5、及主要社会关系 姓名 与本人 关系 工作单位 职务 居住地 联系电话 五、个人需要说明的其他问题 五、承诺与声明 1、本人不存在公司法禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况： 无民事行为能力或者限制民事行为能力； 因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； 担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 个人所负数额较大的债务到期未清偿。 2、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。 3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。 4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直第 6 页 共 6 页 接或间接持有发行人股份的情形。 5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。 6、其他需要说明的情况： 本人签字： 填写日期： 第 7 页 共 7 页
