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1、南京医科大学第二附属医院肾脏病中心曹红娣,血液净化的抗凝治疗,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的定义,血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适 的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓性疾
2、病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,评估治疗前患者凝血状态,为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?,因原发病、炎症反应、感染、
3、应激等因素的普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态,评估内容,评估患者出血性疾病发生的风险,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术围手术期,是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量
4、不足和低血压状态是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,内源性（APTT）,外源性（PT）,评估相关实验室指标,外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）,内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）,凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选用肝素或低分子肝素,肝素或低
5、分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症（HIT）合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶III活性50%,不宜选用阿加曲班,合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠,合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者,不宜使用抗血小板药物,血小板生成障碍或功能障碍,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,常用抗凝剂种类,普通肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠无抗凝剂,普通肝素,临床上没有出血性疾病的发生和风险
6、；血浆抗凝血酶III活性50%以上；血小板数量正常；血浆APTT、PT、INR、D-D、FN定量正常或升高。,低分子肝素,临床上没有活动性出血性疾病；血浆抗凝血酶III活性在50%以上；血小板数量基本正常；脂代谢和骨代谢的异常程度较重；血浆APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险。,阿加曲班、枸橼酸钠、无抗凝剂,临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆APTT、PT、INR明显延长；合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶III 活性在50%以下。,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状
7、态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,常用抗凝剂种类,普通肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠无抗凝剂,选择抗凝剂剂量,-普通肝素,血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3-0.5mg/kg追加剂量 5-10mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30-60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量,选择抗凝剂剂量,-普通肝素,血液灌流、血浆吸附、血浆置换首剂量0.5-1.0mg/kg追加剂量 10-20mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30min停止追加实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min，再给予生理
8、盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。,选择抗凝剂剂量,-低分子肝素,治疗前给予60-80 U/kg静脉注射血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。,选择抗凝剂剂量,-枸橼酸钠,可用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT4%-46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离 钙离子浓度0.25-0.35mmol/L静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0-1.35mmol/L直至血液净化治疗结束再停止考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。,选
9、择抗凝剂剂量,-阿加曲班,血液透析、血液滤过、血液透析滤过 首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min)2ug/(kg.min)持续滤器前输注血液净化治疗结束前20-30min停止追加依据患者血浆APTT的监测来调整剂量,选择抗凝剂剂量,-无抗凝剂,适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min后，再给予 生理盐水500ml冲洗治疗过程每20-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症
10、,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,监测凝血状态,治疗前 从管路动脉端或外周静脉采血 检测指标同前治疗中 分别从管路动脉端和静脉端采血 管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态 管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态 检测PT、INR、APTT治疗后 从管路动脉端采血 检测额PT、INR、APTT、血小板计数、D-D二聚体,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,抗凝剂剂量的调整,治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍
11、（阿加曲班、枸橼酸）INR1.5治疗过程中管路静脉端采集血样 PT和ACT基础值的2.5倍 INR2.5 APTT基础值的3.0倍,抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂,抗凝剂剂量的调整,治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-D二聚体水平升高治疗过程中管路静脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍 INR1.5,抗凝剂不足，应适当增加抗凝剂剂量,注意除外HIT！,监测凝血状态的时机,对于第一次进行血液净化的患者,治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态确立合适的抗凝剂剂量,对于某个具体患者,每次血液净化过程的凝血状态差别不大确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅
12、需要定期评估（1-3个月）,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,抗凝治疗并发症,抗凝不足引起的并发症,抗凝过度引起的并发症-出血,抗凝剂本身的药物不良反应,高脂血症、骨质脱钙,低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒,透析器和管路凝血因凝血诱发的炎症反应增强透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病,抗凝不足引起的并发症,临床表现,原因,因患者存在出血倾向未使用抗凝剂透析过程中抗凝剂剂量不足抗凝剂选择不合适,预防与处理,合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝
13、重视治疗前凝血状态评估建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶III的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素出现血栓性并发症的患者应给与适当的抗凝、促纤溶治疗,抗凝过度引起的并发症-出血,原因,抗凝剂选择不合理抗凝剂剂量过大合并出血性疾病,预防及处理,治疗前充分评估患者的出血风险加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案出血发生后重新评估患者的凝血状态，调整抗凝剂种类或剂量不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗,肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白枸橼酸钠补充钙制剂阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆,肝素诱导的血小板减少症（HIT）,1962 年:首次报道HIT性 别：女性 男性肝素源性：牛 猪作
14、用方式：静脉 皮下死 亡 率：20%-30%,Thromb J.2013 Apr 5;11(1):7,HIT的发病机制,肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关目前研究认为HIT发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关 PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体 PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的颗粒中 PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加 血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血 PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用,PF4在HIT发生
15、中的重要作用,PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生 PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形 成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1 血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期,抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板 和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生,Antibody development,Antibody function,HIT的诊断与治疗,诊断,肝素治疗5-10日内血小板下降50%以上或降低至10万/ul一下合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HIT抗体阳性停用肝素5-7日后，血小板数可恢复正常,治疗,停用肝素或低分子肝素合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗禁止再次使用肝素或低分子肝素，100天内再次应用可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT,小 结,重视患者治疗前凝血状态的评估熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌加强治疗过程中凝血状态的监测实施个体化抗凝治疗,谢 谢！,
