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1、危重病人的营养支持,北京朝阳医院呼吸与危重症学科张黎 2014-04-08,病 例,74/F，“突发喘憋1天余”入院。既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。,化 验 检 查,血常规：WBC 7.42109/L，NE%93%，Hb 50g/L，PLT 100109/L；生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L，K+6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L
2、，BNP 4650pg/ml；血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg，PaO2 62.2mmHg，BE-16.3mmol/L，Lac 1.4mmol/L；CXR：心影增大，双肺纹理增粗。,思考问题,1、是否需要营养支持？2、是否立即开始营养支持？3、如果不能，什么条件下开始营养支持？,入ICU后治疗,1、CRRT，枸橼酸抗凝；2、NIV气管插管+机械通气；3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；4、降压、扩冠等综合治疗。,思 考 题,1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便；液体总平衡-3000ml；血气分析：PH 7.41，PaCO2 44m
3、mHg，PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L，Lac 1.4mmol/L；生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。问题：1、是否开始营养支持？2、如果不能，还需什么条件？3、如果开始营养支持，选择何种方式？4、如何开营养处方及相关辅助检查？,主 要 内 容,危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的时机危重症患者的营养需要营养支持的途径营养支持的监测并发症的处理呼吸衰竭患者营养支持心功能不全患者的营养支持CRRT期间的营养支持,危重症患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能
4、，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,危重症患者营养支持的目的,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,临床营养支持,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗；对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN；应当在入院后最初24-48小时内早期开
5、始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标；,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN；,重症患者的营养需要,
6、总能量需求营养素的配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素,能量需求,HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW）男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjusted body weight,ABW)=IBW+0.4(实际体重IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体
7、重,危重症患者能量需求,应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。,营养要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比10015
8、0:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,营养支持的途径肠内营养,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内
9、镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,监测肠内营养耐受性,监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；避免不适当地停止EN；制定肠内喂养计划。,肠内营养支持,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，如果100ml潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,增加肠内营养的耐受性措施,对肠内营养耐受不良（胃潴留200
10、ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是
11、,是,否,否,选择免疫调节制剂,精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDS、ALI）；腹泻患者需要加纤维素、短肽；移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICU患者并没有推荐使用；加用抗氧化的维生素和微量元素；推荐肠内谷氨酰胺。,营养支持的监测,胃潴留EN耐受性评估超声胃窦收缩频数（ACF）-胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3胃窦收缩幅度（ACA）-（S舒张-S收缩）/S舒张胃窦运动指数-ACF*ACA,肠内营养并发症腹胀,病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；电解质紊乱、低蛋白血症，纠
12、正电解质紊乱，补充白蛋白；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；大便是否通畅，予以通便药物；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。,肠内营养并发症腹泻的处理,腹泻,是否药物,是否抗生素相关,全身感染,速度、制剂不合适,氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等,大便球杆比、A毒素、真菌,胸片、血培养,调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌,肠内营养管理流程,能否正常进
13、食,24-48小时内开始EN,试验性经胃EN72小时达到目标喂养的80%,增加到喂养目标的100%,EN的禁忌症,GRV、呕吐、腹泻、腹胀等,角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠营养,否,否,能,能,营养支持的途径肠外营养,适应症 胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡!,营养支持的途径肠外营养,禁忌症:存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡;严重肝功能衰竭，肝性脑病;急性肾功能衰
14、竭存在严重氮质血症;严重高血糖尚未控制。,肠外营养的营养要素,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一。,肠外营养的营养要素,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时；中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂
15、肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。,肠外营养的营养要素,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN；8.5%乐凡命250ml，21.25g氨基酸；11.4%乐凡命250ml，28.5g氨基酸。,肠外营养途径,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；,肠外营养相关并发症的认识和处理,代谢性并发症技术
16、性并发症感染性并发症,代谢性并发症,高血糖（glu输注速度应4mg/kg/min）低血糖脂肪代谢紊乱电解质紊乱淤胆和胆汁淤积性肝炎过度喂养,技术性并发症和感染性并发症,静脉炎导管置入相关并发症感染,营养支持监测,呼吸衰竭患者营养支持,应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高。需要限制液体时（如ARDS患者）选用高能量密度配方。密切监测血磷的水平。,心功能不全患者营养支持,首选肠内营养；肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养；一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停
17、止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食；心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。,CRRT时的营养支持,能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入；对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%；CRRT 时理想的热量供给量应达到REE的100130或者2530（35）kcal/kg.d。,CRRT时营养支持,CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质补充时需要考虑添加的部分；推荐蛋白质补充量：1.52 g/kg；注意监测电解质。,总结,对危重症病人来说，营养支持在血流动力学稳定、酸碱
18、电解质平衡基础上进行，维持机体水、电解质平衡非常重要；营养液应根据病情及每个病人具体需要予以调整；营养支持需要密切监测，不是一劳永逸！,RICU胰岛素强化治疗方案,血糖控制目标：610mmol/L,控制原则,对危重患者尽早测定血糖；当血糖超过10mmol/L时，开始静脉持续泵入胰岛素，起始量2U/；当初次血糖超过12.2mmol/L，静脉持续泵入胰岛素，起始量3U/；开始时每2监测血糖一次，要求在1224内使血糖达到控制目标；血糖测定连续3次达控制目标，测定频率可改为4h一次；餐前半小时血糖超过10mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加1-2U/h；餐前半小时血糖超过12.2mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加2-3U/h；应用糖皮质激素时，可每1小时检测1次血糖，根据实际测量值进行调整；血糖高于控制目标，但相邻2次测定值下降大于2mmol/L时，胰岛素泵入剂量不变；所有葡萄糖的摄入量200300g/d 的患者，尽量实行胃肠营养；对于合并糖尿病的患者，输注葡糖糖时加用中和量的普通胰岛素。,具体调节方法,谢谢！,
