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1、兽药经营许可证及变更申请表表格兽药经营许可证及变更申请表申 请 单 位: (盖章)申 请 日 期: 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制1 填表说明1、 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、 企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。3、 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂，片剂等。5、 本表所填写人员应为企业专职人员。6、 根据需要，本表格填写项目可另附页。7、 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批
2、，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、 本表签章复印件无效。 2 申请编号： 1、企业名称 泽州县新新兽药经营门市部 邮 编 2、注册地址 泽州县巴公镇 电 话 传 真 3、仓库地址泽州县巴公镇及负责人 4、法定代表李名 人 5、法定代表泽州县巴公镇人住址 6、企业类型 8、固定资产5 10、专营或专营 兼营 12、年营业2 额 元） 13、年利润额 1 一村 李名 邮 编 电 话 学历/职称 经营时间 048015 3456789 从事兽药 3 14、经营范围 兽用中西药 15、面积 营业用房 40 冷库 3 143 仓储用房 80 其它 20 总数 16、 李军 职 工 2 情 况 17、县级以上或省 级畜牧兽医行政管理部门审核意见 签章 年 月 日 18、许可证编号 19、有效期 姓 名 李名 性别 年龄 男 男 36 20 职务 职称 学历 兽医师 兽经营证字 号 自 年 月 日至 年 月 日 4 20、备注 5
