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1、内河船舶船员体检证明 内河船舶船员体检证明 申 申请 人 请 信 息 姓名 身份证明名称 所在 部门 性别 出生日期 籍贯 号 码 人 填 甲板部 轮机部 其他 联系电话： 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 照片 报 申 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 告 开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 事 事 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 项 本人签名： 身 高 左眼: 视 力 右眼: 色盲 色弱 夜盲症 左耳: 听 力 右耳: 血 压 语言表 达能力 四 肢 下肢
2、: 上肢: 体 重 医 疗 机 构 填 写 事 项 眼病及 其 他 医师结论 色 觉 年 月 日 医师签名 内河船舶船员身体条件要求 检查项目 合 格 标 准 驾驶部船员：双眼裸视力4.7及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上； 视力 轮机部船员：双眼裸视力4.6及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。 其他船员：按照轮机部船员标准。 色觉 听力 血压 四肢 语言表达能甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格； 轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。 两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。 血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于12.0/8.0Kpa者为合格。 四肢无运动功能性障碍者为合格。 语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。 力 眼病及其他 1双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格； 2无申告事项所列疾病或情况者。
