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1、内科护理常规内科疾病护理常规 第一节 内科疾病一般护理常规 1. 病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师，协助体检，新入院病人建立护理病历，并做好入院介绍。 2. 环境：病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在1822，湿度 5060。 3. 危重、特殊检查和治疗的病人应卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。 4. 新入院病人，应测体温、脉搏、呼吸，每日测量2次，连续三天。体温超过37.5C者每日测量3次，体温超过38.5C应给予物理降温，每4小时测量次1次，待体温恢复正常3天后每日1次。 5. 根据病情
2、及生活自理能力的不同，给予分级护理，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。 6. 根据病情指导饮食，并向病人宣传饮食在治疗疾病和康复中的作用。 7. 新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本及送检。 8. 认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接。 9. 准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。 10. 根据内科各专科疾病特点备齐抢救药品和物品，并熟练掌握各种抢救技术及操作方法。 11. 了解患者的心理需求，给
3、予心理支持，耐心细致地做好解释工作，消除顾虑，主动配合治疗。 12. 每日记录粪便次数1次，大便次数增多者或便秘三天者给以处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。 13. 开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防病、饮食及用药指导、心理护理等。 第二节 呼吸系统疾病护理常规 一、呼吸系统疾病一般护理 1. 按内科疾病病人一般护理。 2. 休息与体位：重症病人应绝对卧床休息，胸痛者取患侧卧位，大咯血者取平卧，头偏向一侧，呼吸困难者取半卧位，并给氧气吸入。 3. 饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量、无刺激性的饮食。每天饮水1500ML以上。 4. 病情观察：严密观察病情，观察咳痰、
4、咯血的量、性质，呼吸困难的类型，胸闷气短的程度。 5. 保持呼吸道通畅，指导病人有效咳嗽。痰不易咳出时，应多饮水，并行雾化吸入；痰量较多者行体位引流排痰；痰多而咳嗽无力者需翻身拍背，必要时吸痰。机械通气病人做好气道管理。 6. 病人进行特殊检查时，如：支气管镜、胸腔穿刺等，应做好术前准备，术中配合和术后观察的护理。 7. 药物治疗护理：观察药物疗效及不良反应，如有无血压升高、脉速、肌肉震颤等，发现问题及时通知医生处理。 8. 鼓励病人多漱口，以增加食欲，防止感染。 9. 高热、咯血病人，按发热、咯血护理常规执行。 10. 心理护理：安慰和鼓励病人，消除焦虑紧张情绪，放松身心，配合治疗。 11.
5、 健康指导：积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识，指导病人戒烟，适当进行体育锻炼，注意保暖和预防感冒。 二、慢性支气管炎 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：急性发作期有发热，喘息时应卧床休息，老年、幼儿、体弱的病员应延长休息时间。注意保暖，防止受凉，预防并发症。 3. 饮食护理：对心肝肾功能正常的病人，应给予充足的水分和热量。每日饮水量应在1500ML以上。适当增加蛋白质、热量和维生素的摄入。 4. 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入。 5. 咳嗽、咳痰的护理： 深呼吸和有效咳嗽：鼓励和指导病人每24小时定时进行有效咳嗽。 胸部叩击：叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽、咳痰。
6、叩击时间1520min为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音变化。 体位引流：按病灶部位，取适当体位，使病变部位支气管开口向下，利用重力，以有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1h、晚餐前及睡前进行，每次1015min，引流期间防止头晕或意外危险，观察咳嗽和痰液引流情况，注意神志、呼吸及有无紫绀。 吸入疗法：包括湿化疗法和雾化吸入疗法。在湿化疗法时，应密切观察病情，经常协助病人翻身、排背、必要时吸痰，以防止呼吸道急性阻塞。 6. 根据医嘱正确收集痰标本。 7. 药物治疗护理：观察抗生素和止咳、祛痰药物的作用及不良反
7、应。 8. 心理护理：急性发作期，应关心体贴病人，了解情绪变化原因，给予耐心疏导，讲解有关防治知识，增强病人对治疗的信心。 9. 健康指导：指导病人正确咳嗽及有效排痰，劝其戒烟，加强体育锻炼，增加机体耐寒力，根据病情选择适合自己的活动，如散步、太极拳等。冬季晨起外出注意保暖或使用口罩，避免与呼吸道感染病员接触。 三、肺炎 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：急性期卧床休息，降低机体耗氧，注意保暖。胸痛时取患侧卧位，以减轻疼痛，呼吸困难取半卧位，给氧气吸入。 3. 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，1-2L。以利于毒素的排出。 4. 病情观
8、察： 观察神志、生命体征及尿量的变化，如体温骤降、血压下降、皮肤苍白应及时告知医生，并做好抗休克抢救。 观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质和量并做好记录。 5. 药物治疗护理：注意观察药物的效果及不良反应，应用抗生素前应遵医嘱迅速留取痰、血液及其他分泌物送细菌培养和药敏试验。 6. 高热时按高热护理常规。 7. 指导并鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰，凡年老体弱者应注意呼吸道通畅，协助排痰，如翻身、拍背、雾化吸入，鼓励多饮水。鼓励病人经常漱口，有口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 8. 心理护理：消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。 9. 健康指导：加强体育锻炼、增强抗病能力，减少异物对呼
9、吸道的刺激，鼓励病人戒烟，加强体育锻炼、增强抗病能力，避免受凉和过度劳累。 四、慢性阻塞型肺疾病 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。 3. 病室每日通风两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。 4. 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免产气食物，少量多餐，多饮水。 5. 病情观察：如咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，一经发现胸痛或意识障碍，应及时通知医生，观察体温、呼吸、心率、紫绀及肺部体征，监测血气分析。观察痰的颜色、性状、气味等。 6. 指导并鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，遵医嘱给予雾
10、化吸入。 7. 遵医嘱给予持续低流量吸氧。每天持续15h以上的氧疗。 8. 心理护理：给予病人更多心理关怀及帮助，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 9. 健康指导：指导病人有效地咳嗽，呼吸功能锻炼，学会缩唇呼吸和腹式呼吸。恢复期逐渐增加活动量。 五、慢性肺源性心脏病 1. 按循环系统和呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：心肺功能代偿期，无明显二氧化碳潴留者嘱其卧床休息；心肺功能失代偿期时应绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位。 3. 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低钠易消化饮食。 4. 病情观察：密切观察呼吸衰竭程度及血压、脉搏、尿量和神志。如有明显头痛、烦躁、
11、恶心、呕吐、谵妄、性格改变或出现意识障碍，一般提示有发生肺性脑病或酸碱平衡失调、电解质紊乱的可能，应立即告知医生处理。 5. 低流量、低浓度持续给氧，并观察用氧效果。 6. 保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人正确排痰。 7. 药物治疗护理：静脉应用呼吸兴奋药时，不应用量过大或给药过快，以免出现呼吸过快、烦躁不安、面色潮红、出汗、呕吐、肌肉震颤等副作用；慎用镇静剂、强心药、碱性药物和利尿药；长期应用抗生素的病人，注意观察有无真菌感染。 8. 遵医嘱准确记录24小时出入液量。 9. 注意口腔卫生，观察全身水肿情况，做好皮肤护理，预防压疮。 10. 健康指导：指导呼吸功能锻炼及长期氧疗，避免受凉，劝其戒
12、烟。 六、支气管哮喘 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理 2. 休息与体位：卧床休息，哮喘发作时取强迫体位，并给予支撑物，使之舒适省力。 3. 饮食护理：发作过程中，不宜进食，缓解后给予营养丰富、易消化饮食。禁食与病人发病有关的食物， 如鱼、虾、蟹等。 4. 病情观察：注意观察发作先兆，特别夜间要加强巡视病房，如出现鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等粘膜 过敏症状，或胸部闷胀感，立即告知医生，以便采取预防措施。注意观察呼吸频率、深浅及节律变化。 5. 遵医嘱给予氧气吸入。 6. 保存呼吸道通畅，及时清除呼吸道痰液、痰栓，必要时做好行气管插管、气管切开的准备，配合抢救。 7. 用药护理：应用拟肾上腺素药
13、物时，注意有无心悸、兴奋、恶心、呕吐等不良反应，冠心病和高血压 病患者忌用此类药物。应用氨茶碱类药物时，应控制浓度和滴速，注意有无恶心、呕吐、心律失常、血压下降等不良反应。糖皮质激素类药物使用时可引起水钠潴留、血钾降低、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，须加强观察。禁用吗啡和大剂量的镇静剂，以免抑制呼吸。 8. 心理护理：哮喘发作时病人烦躁不安，应安慰病人，及时解释和疏导，以缓解紧张情绪。 9. 健康指导：指导病人正确使用喷雾剂；加强体育锻炼，增强抗病能力，避免受凉；掌握发病规律，避 免接触过敏源，如某种花粉、粉尘、动物皮毛、鱼虾、药物、油漆等；避免精神刺激；并劝其戒烟。 七、
14、支气管扩张 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：大咯血时绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，或取侧卧位。 3. 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，忌刺激性食物。鼓励病人多饮水，以稀释痰液，利于排痰。大咯血时应禁食。 4. 病情观察：观察并记录痰的性状、颜色、气味和量。留取全日痰，观察分层并留取标本送检做细菌培养及药敏试验。 5. 加强痰液的引流，减轻感染，给予药物祛痰和体位引流。 6. 大咯血时保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，备好抢救物品，配合做好抢救工作。 7. 如需做纤维支气管镜等特殊检查时，应做好术前准备及术后护理。 8. 注意口腔卫生，观察口腔黏膜
15、有无真菌感染。保持室内空气流通、新鲜。 9. 药物治疗护理：注意观察止血药的效果及不良反应，特殊药物，如垂体后叶素的应用。 10. 心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，使其安静休息，指导病人轻轻将气管内存留的积血咳出。 11. 健康指导：教会病人体位引流排痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，劝其戒烟，加强体育锻炼，提高机体抗病能力。 八、自发性气胸 1. 按呼吸系统疾病病人的一般常规。 2. 休息与体位：绝对卧床休息。避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。血压平稳者取半坐位， 有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。卧床期间，协助病人每2小时翻身1次，注意防止引流管脱落。 3. 饮食护理：营养丰富、
16、易消化饮食。 4. 病情观察：观察胸闷、胸痛等，如病人呼吸困难进行性加重、发绀明显、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏 细弱、血压下降、大小便失禁等应立即告知医生并协助抢救。 5. 遵医嘱给予氧气吸入，保证病人SaO290%。 6. 协助医生行胸腔抽气或胸腔闭式引流术的准备和配合工作，做好术前观察与护理。 7. 心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，安静休息，必要时遵医嘱给予镇咳药和镇静药。 8. 健康指导：避免剧烈运动，稳定情绪，保持大便通畅，劝其戒烟。 九、呼吸衰竭 1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。 2. 休息与体位：急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿者，可适当下床活动。 3. 饮食护
17、理：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。对昏迷或吞咽障碍的病人，应予以鼻饲。对胃肠功能差的病人，可给予静脉营养。 4. 病情观察：观察呼吸频率、节律、胸廓活动及两肺呼吸音情况；观察病人神志、发绀、呼吸困难程度。如呼吸快而浅为缺氧表现；呼吸深而长为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则为颅内压增高，脑水肿可能。如发现病人血压下降、呕吐咖啡渣样液体，并有DIC表现，应及时通知医生并配合抢救。 5. 型呼吸衰竭根据缺氧程度，可给予低浓度到高浓度。型呼吸衰竭应给予低流量、低浓度持续吸氧。给氧时应观察效果。若呼吸困难未缓解，应及时通知医师，并准备呼吸兴奋剂及辅助呼吸器。 6. 保持呼
18、吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。鼓励病人咳嗽，定时翻身拍背；痰液粘稠者，给予雾化吸入，以稀释痰液。必要时给予吸痰或气管切开。 7. 使用呼吸机病人做好机械通气护理 密切观察呼吸器与病人面罩或人工气道连接接口是否合适紧密，以防脱落。 观察病人的自主呼吸与呼吸机是否协调、同步。 密切观察病人的呼吸、脉搏、血压的变化，控制和记录呼吸器的频率、潮气量、吸呼时间比和加压的压力。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。 严格掌握吸氧浓度，并注意呼吸道的湿化。 呼吸机的导管每日清洁消毒一次。 定期动脉血气分析，以调节通气量和吸氧浓度。 8. 药物治疗护理：注意观察药物疗效及
19、副作用。合理应用呼吸兴奋剂，如给药过多、过快，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安，肌肉震颤和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制，应减药或停药。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人，注意二重感染的可能。禁用吗啡，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。 9. 加强皮肤等基础护理预防压疮等并发症的发生。 10心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，提供心理支持。 11. 健康宣教：积极防治呼吸道感染，进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。增强机体抗病能力，坚持呼吸锻炼，改善肺功能。 十、急性呼吸窘迫综合征 1、病情观察 观察病人的呼吸频率、节律、深度及有无发绀和意识状态的改变。 监测生命体征，尤其是血压和心率的变
20、化。 2、体位：立即协助病人采取坐位或半坐位，有利于正常呼吸。 3、氧疗：迅速纠正缺氧时抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度给氧，使PaO2 6OmmHg或SaO290%。但通常的鼻塞或面罩吸氧难以纠正缺氧状态，必须及早应用机械通气。 4、机械通气：目前ARDS机械通气的指征尚无统一标准，多数学者认为一旦诊断为ARDS，特别是出现下列情况之一，即应尽早进行机械通气：FiO250%时，PaO2 6OmmHg；虽然PaO2 6OmmHg，但在氧疗过程中PaO2 呈进行性下降，且对增加FiO2反应不佳；虽然PaO2 6OmmHg，但PaCO250mmhg或PH7.30。机械通气能减少呼吸做功，使呼
21、吸窘迫改善。应用呼气末气道正压或持续气道内正压，使病人吸气与呼气均保持在大气压以上，增加呼气末肺容量，避免呼气末肺泡及小气道闭陷，减轻肺泡水肿的形成或进一步恶化，从而改善弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。使用PEEP应保证有足够血容量。 5、每46小时进行一次血气分析，指导氧疗和机械通气的各种参数的调节，以及纠正酸碱度和电解质失衡。脱机前再行血气分析1次。 6、药物治疗护理 维持体液平衡：每日液体入量应限制在15002000ml；适当使用利尿剂，如呋塞米，加速水肿液排出，或一旦出现血容量过度负荷，应改善心肺功能；ARDS因早期由于毛细血管通透性增加，胶体
22、可渗至肺间质，所以在早期不宜输胶体液。 肾上腺糖皮质激素：可用甲泼尼龙或地塞米松。其作用是：阻止白细胞和血小板聚集、粘附及微血栓形成；增加肺泡表面活性物质的合成；稳定溶酶体膜；提高组织抗氧能力；缓解支气管痉挛及抑制后期的纤维化。 补充营养：ARDS处于高代谢状态，能量消耗增多，一般成年人供给热量为2040kcal/(kg天)。其中蛋白质每日应13g/kg；脂肪在摄入的营养中应占20%30%，以免脂肪不足，加重蛋白质分解；其余则为葡萄糖。可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。 7、加强基础护理，保持病床单元的清洁、整齐，勤翻身，可在床上活动四肢。 8、心理护理和健康教育，增强病人战胜疾病的信心，缓解
23、紧张情绪。绝对卧床休息，绝对禁烟、禁酒，教会病人缩唇式呼吸、体位引流及有效的咳嗽、咳痰。 十一、电子支气管镜检查术护理 1术前护理：向病人及家属说明检查目的和配合的方法，以消除患者紧张恐惧的心理，取得合作并签署知情同意书。病人术前6小时禁食水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取出。 2术前用药：评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品0.5mg肌注，以减少呼吸道分泌物，必要时给地西泮10mg肌注，具有镇静作用。 3物品准备：备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。 4操作
24、过程：操作过程中护士密切观察病人的生命体征和反应，发现异常应立即通知医生，并遵医嘱予以处理。根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。 5术后病情观察，密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和特征。向病人说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血和痰中带血，不必担心，对咯血者应通知医生，并注意窒息的发生。 6术后2h内禁食禁水以避免误吸，麻醉消失、咳嗽和呕吐反射恢复后可进温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。 7 减少咽喉部刺激，术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 第三节、循环系统疾病护理常规 一、循环系统
25、疾病一般护理常规 1. 按内科疾病一般护理常规。 2. 休息与体位：心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受限制，应注 意休息；心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，应绝对卧床休息，因病情不能平卧者给予半卧位，避免用力和不良刺激。 3. 饮食护理：低脂清淡饮食、禁烟酒。有心力衰竭者限制钠盐及入水量；少食多餐，多吃新鲜蔬菜及水 果，保持大便通畅。切勿用力排便，以防意外，凡三天未解大便者，给以缓泻剂或开塞露等。 4. 病情观察： 测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟，有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏
26、，并做好记录。注意心率、心律、血压、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变化。 呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经50%酒精湿化的氧气。 如出现呼吸困难加重、发绀、脉搏骤变、剧烈胸痛、腹痛、晕厥或意识障碍等立即通知医生并配合抢救。 5. 药物治疗护理：用洋地黄类或抗心律失常药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量，静脉注射时间不应小于10分钟，。每次给药前及给药后30分钟应监测心率。如心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄药物中毒。脉搏60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视物不清、黄视、耳鸣、心律不齐等中毒表现。注射利尿剂应注意尿量及电解质变化。 6. 皮肤
27、护理：长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理，防止压疮发生。 7. 备好急救器械和药物，如心电图机、除颤仪、氧气、吸痰器、强心剂、镇静剂、抗凝剂、升压药及抗心律失常等。仪器要放在规定位置，药品要齐全，并经常检查，保持足量。 8. 掌握心肺复苏术和一般心电图知识，熟悉各种心血管疾病的处理原则。 9. 心理护理：关心体贴病人，及时询问病人需要，适时进行心理护理，缓解病人恐惧、忧虑等不良情绪。10. 健康宣教：做好出院前宣教工作。嘱病人避免受累、情绪激动、风寒潮湿等。预防感冒，忌饱餐和食用刺激性食物，以防诱发心衰。并嘱定期来医院复查。 二、心力衰竭 1. 按循环系统疾病病人的一般护理 2. 休息与
28、体位：轻度心力衰竭时可适当卧床休息，心衰较重时要绝对卧床休息，协助患者取舒适卧位；有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位；两腿下垂，也可使用床上桌。多做被动运动，以预防深静脉血栓形成。 3. 饮食护理：遵医嘱给予少盐，易消化、高维生素饮食，少量多餐，忌饱餐。 4. 氧疗：一般24 L/分钟的鼻导管吸氧。急性心衰发作时，立即给高流量氧气吸入，湿化瓶内加入50%酒精。 5. 病情观察：观察早期心力衰竭及心力衰竭加重临床表现，若出现乏力、呼吸困难加重应通知医生处理。如出现休克、阿斯综合征、动脉栓塞、肺性脑病、严重心律紊乱时，应及时配合医师抢救。 6. 药物治疗护理： 输液速度不超过40滴/分
29、钟，血管扩张药物一般为812滴/分，不超过20滴/分。 使用洋地黄时，剂量准确，经稀释后缓慢注射，使用前测脉搏或心率，若心率或脉搏小于60次/分,或节律异常，或出现恶心、呕吐、视物模糊等应及时告知医生处理。 应用扩血管药时，应观察血压变化及有无头痛；应用硝普钠时，应现配现用并注意避光；应用ACEI类药物时，应注意肾功能改变。 应用利尿剂时应观察用药效果，准确记录出入液量，注意电解质平衡，以防止低钾低氯，必要时及时补充。 7. 皮肤护理：有水肿时，应加强皮肤护理，防止压疮发生。 8. 保持大便通畅，嘱病人大便时，切勿用力过猛。必要时应用小剂量润肠剂，以免加重心脏负担。 9. 健康指导：指导病人积
30、极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素；避免情绪激动和过度劳累；合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；注意保暖以防发生呼吸道感染；严格按医嘱服药，不能随意增减或中断药物治疗，坚持定期门诊随访。 三、心律失常 1按循环系统疾病病人的一般护理。 2休息与体位：严重心律失常病人应卧床休息，心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，左侧卧位加重病人不适感。 3饮食护理：给予低盐、低脂易消化饮食。 4心理护理：消除病人恐惧心理，避免情绪激动，必要时吸氧。 5病情观察：严重心律失常者应持续心电监护，严密监测心律、心率、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。发现
31、频发室性早搏、多源性、或度房室传导阻滞、短阵室性心动过速等，应通知医生。做好紧急电除颤或临时起搏器置入术的准备。 6药物治疗护理 严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注是速度宜慢一般5-15分钟注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度。 利多卡因是治疗快速室性异位心律的首选药物，但需注意剂量和给药的速度。静脉注射12mg/kg，但一次量不得超过300mg，否则，因短时间内用量过多，很可能出现神经系统毒性症状。如嗜睡、抽搐、感觉异常及心脏传导阻滞等。 奎尼丁及普鲁卡因酰胺有心肌抑制、血管扩张的副作用，会导致血压下降。使用前后应观察血压、心率，若血压值低于90/60mmhg或心率低于60次/分钟，
32、应停药并与医师联系，以防发生晕厥或阿斯综合征。 心得安、异搏停均有抑制心肌收缩力作用。可导致血压下降、心动过缓，需要观察血压与心率变化。静脉注射时，必须用葡萄糖稀释，在心电图监护下缓慢推注。 乙胺碘呋酮对窦房结及房室结有抑制作用，可导致心动过缓，大剂量可致房室传导阻滞，少数出现室性心动过速、室颤等。应严密观察心率，并定期查心电图。 口服的抗心律失常药大部分有胃肠道的反应，须在饭后服用，或同时用辅助药物，避免发生恶心、呕吐反应。 7对室上性阵发性心动过速的病人，可采用反射性刺激迷走神经的方法。如：屏气后用力呼吸；刺激咽喉部引吐；压迫眼球和颈动脉窦等机械方法。压迫眼球和颈动脉时，不要同时压迫两侧，
33、时间不超过1030秒，并观察心率和心律。 四、冠心病 1. 休息与体位 确诊冠心病的病人，可适当减少体力活动，当心绞痛发作时则应卧床休息，取舒适体位。发生急性心肌梗死时，应绝对卧床休息1周，有并发症时相对延长卧床时间。 2. 饮食护理：低胆固醇、低动物脂肪、低盐饮食。进食不易过饱，少食多餐，禁烟、禁酒。 3. 病情观察 注意心率、节律变化，心律失常时测脉搏应数1分钟； 心绞痛发作时，注意观察疼痛的部位、持续时间、面色、表情及用药疗效，行床边心电监护，注意ST段的变化，如疼痛性质发生变化或心绞痛发作频繁、加剧，立即告知医生做床边心电图，注意急性心肌梗塞的发生，并配合医生做好急救处理。 4. 健康
34、指导 注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等； 指导病人掌握自我防护及自救知识。 心绞痛 1 休息与活动 心绞痛发作时，嘱病人停止活动，立即卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。 避免重体力劳动以免诱发心绞痛。 2. 病情观察 观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变，大汗、恶心、呕吐等。 嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死。 必要时给予氧气吸入。 3. 用药护理 遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，若35分钟仍不缓解，可再服1片。 静脉滴注硝酸甘油应监测血压及心率的变化，注意滴速的调节。部分病人出现面部潮红、头痛、头晕、心悸、心动过速
35、是由于药物扩张血管造成的。 应用血管扩张药时，病人宜先平卧片刻；青光眼、低血压病人忌用血管扩张药。 4. 心理护理：安慰病人，缓解紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 5. 健康指导 指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅。戒烟、烟酒，肥胖者控制体重，适当参加体力劳动和体育锻炼。 指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。 坚持按医嘱服药，自我监测药物不良反应。硝酸甘油应放在易取处，且放在棕色瓶中保存。 定期进行心电图、血糖、血脂检查。 如疼痛较以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送至医院就诊，警惕心肌梗死的发生。 心肌梗死 1
36、按循环系统疾病病人的一般护理。 2. 病人应住入重症监护病房。病室保持安静、避免不良刺激。 3. 休息与体位：绝对卧床休息35天，取半卧位或半坐卧位，有并发症时卧床时间延长。给予镇静药或镇痛药，稳定病人情绪，限制探视。 4. 饮食护理：给予低钠、低脂、低热量、清淡、易消化的流质或半流质，切忌过饱。 5. 密切观察病情，观察有无三大并发症出现。 严密观察示波器上的心电图变化，如有室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，发生室颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。心率低于50次/分，可用阿托品治疗。 密切观察血压、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循环等。如有
37、休克发生，每10-15分钟测血压、呼吸、心率一次。记录尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克的不同原因，按医嘱采取不同疗法：如补充血容量，给升压药、血管扩张剂、糖皮质激素，纠正酸中毒等。若用升压药时应防止液体外渗，以免引起组织坏死。 严密观察心率、呼吸、肺部罗音的变化。如有心力衰竭，要安慰病人，使其安静，按医嘱给予吗啡或杜冷丁、利尿剂与血管扩张剂。无低血压、呼吸困难病人可选用半卧位。备好各种药物与器械，积极配合治疗。 6. 用药护理： 观察溶栓药物、抗凝血药物的效果及不良反应，观察胸痛缓解情况，注意有无皮肤黏膜及全身其他部位的出血。 及早解除疼痛，遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛。注意有无呼吸抑制等不
38、良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。 溶栓后须判断溶栓是否成功 胸痛2小时内基本消失。 心电图抬高的ST段于2小时内回降50%。 2小时内出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前至14小时内出现。 冠脉造影直接判断冠脉是否再通。 7. 基础护理： 间歇或持续氧气吸入23天，流量为25L/分钟。 准确记录出入液量。 保持大便通畅，3天无大便可给予缓泻剂，切勿用力排便。 加强皮肤护理，可酌情使用气垫床。 7心理护理：护士应做好患者和家属的安慰工作，关心体贴患者，并重视患者及家属的感受，解除紧张、恐惧心理，以配合治疗。 8. 健康指导：调整生活方式
39、；低脂、低胆固醇饮食；避免饱餐；肥胖者限制热量摄入，控制体重；防止便秘；保持情绪稳定；坚持服药，定期复查。 五、高血压病 1运动与休息：轻度高血压可做一般日常工作；中度高血压适当休息；严重高血压尤其舒张压在110mmhg以上者卧床休息。保持病室安静，减少探视，保证充足的睡眠。 2饮食护理：低动物脂肪、低胆固醇为主，限制钠盐，每天应低于6克。保证充足的钾、钙摄入，多吃 绿色蔬菜、水果、豆类食物，增加粗纤维食物，预防便秘，戒烟限酒，控制体重。 3. 病情观察：定期监测血压，做好记录。发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视物模糊、面色 及神志改变，肢体运动障碍等症状时，立即通知医生。 4. 药物
40、治疗护理：熟悉各种降压药物的使用方法及副作用，如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮红、 下肢浮肿等不良反应，使用利尿剂防止低钾和体位性低血压。告知病人不能擅自突然停药。 5. 高血压心脏病病人如有心力衰竭，按心力衰竭护理，伴有冠状动脉硬化者，常突然心绞痛，应立即通 知医师，协助处理。 6. 高血压危重症护理 绝对卧床休息，抬高床头，协助生活护理。 保持呼吸道通畅，吸氧。 安定病人情绪，必要时用镇静药。 迅速建立静脉通道。用硝普钠降压时，注意该药溶液对光敏感，需新鲜配制，黑布包裹，并做好血压监护。大剂量或应用时间较长者，可发生硫氰酸中毒，应酌情应用。脱水药滴速宜快等。 6. 健康指导 向病人及家
41、属解释引起高血压的各种因素及高血压对健康的危害，引起病人足够的重视。坚持长期饮食、运动、药物治疗。 指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，肥胖者控制体重。 改变不良生活方式，保持大便通畅，劝戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充足睡眠，保持乐观情绪。 根据年龄及病情选择合适的运动项目。当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时应就地休息。 告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应，并提供书面资料。教育病人遵医嘱坚持服药，不可随意增减药量或突然撤换降压药物，教会病人或家属定时测血压并记录，定期门诊复查。若有各种不良反应随时就诊。 六、人工心脏起搏器安置术护理常规 一、目的 人工心
42、脏起搏是用人造脉冲电流刺激心脏，带动起搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢的心律失常，也可治疗异位快速心律失常及诊断。 二、术前准备 1. 用物准备 常规消毒治疗盘一套、起搏器手术包、起搏器、起搏导管一套、电极、无菌手套、心电监护仪，除颤器、氧气、吸引器、气管插管、呼吸机及各种急救药品、利多卡因等。 2. 病人准备 向病人及其家属作好解释工作，解除其顾虑及紧张情绪，以取得合作并签署知情同意书。 根据起搏器的需要，作相应手术部位备皮。 术前禁食。排空大小便。术前半小时给镇静剂。 建立静脉通道。吸氧。 3. 环境准备 如在床边作紧急临时起搏，术前病室内进行紫外线照射消毒，准备X光机等。 三、术中护理 1
43、. 病人平卧，按常规消毒手术部位皮肤。 2. 临时起搏，常选用右股静脉穿刺或大隐静脉切开。如在紧急情况下，可用特制的穿刺针，从前胸壁刺入右心室腔。永久性起搏选用头静脉切开。 3. 协助医师将电极导管送至右心室心尖部心内膜下，后连接起搏器，配合固定导管。 4. 术中严格无菌操作。连续心电监护，注意观察心脏停搏及室性心律失常的发生。 5. 手术结束时，根据需要在伤口放置皮片引流，覆盖酒精纱布，用多头带加压包扎。 6. 护送病人回病室，详细交代术中的情况，安置起搏器的类型起搏阈值及频率。 四、术后护理 1. 术后应安置在监护病室内。嘱病人保持平卧位或略向左侧卧位 13天，如病人平卧极度不适，可抬高床
44、头30-60。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。安置临时起搏器者，应绝对卧床休息，尽量减少翻身，禁忌牵拉起搏导线。 2. 心电监护24h。如病情不稳定，心律不齐或停搏，可适当延长。 3. 伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加压12-24小时，且每间隔2小时解除压迫5分钟。定期更换敷料，一般术后7天拆线，临时起搏器应每天换药1次。观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。监测体温变化，常规应用抗生素，预防感染。 4. 密切观察生命体征。记录出入量，护理记录。 5. 密切观察并发症。如感染、起搏器故障、电
45、极移位，偶有心脏穿孔、膈肌收缩引起呃逆、血栓形成栓塞等，应早期预防，及早发现及处理。 6. 保健指导。起搏器知识指导，告知病人起搏器的设置频率及使用年限。指导其妥善保管好起搏器卡，外出时随身携带。告知病人避免接近高压电场和各种电疗，避免接触各种电源，以防触电及引起心脏起搏器故障；教会病人每天自测脉搏2次，出现异常及时就医，避免剧烈运动，定期复查心电图，检测起搏器系统工作是否正常。 第四节 消化系统疾病护理常规 一、消化系统疾病一般护理常规 1按内科疾病一般护理常规。 2休息与体位：急性期病人应卧床休息，消化道大出血时应绝对卧床休息，恢复期的病人可逐步增加活动量，但应避免过度劳累，以防止疾病复发
46、。腹痛剧烈时，注意安全防护。 3饮食护理：消化道活动性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人应禁食、禁水。其他病人应根据病情，遵医嘱合理安排饮食，注意饮食规律，忌生冷、粗糙、油腻、刺激性食物，忌烟、酒。 4病情观察：严密观察病人的病情变化，如神志、生命体征以及有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑粪等症状，应及时告知医生，做好相应处理。 5及时准确地执行医嘱，合理安排用药，密切观察药物疗效与不良反应，及时报告医生，做出相应的调整。指导并协调病人正确采集各种标本，并及时送检。 6准确落实各项特殊检查前后的护理，检查前常规禁食，肠道检查前按要求行肠道准备，以保证检查效果，并做好检查治疗后的观察及护理工作，
47、以防止并发症的发生。 7做好心理护理及健康指导。病人常因不能进食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状，造成焦虑心理状态，以致影响食欲。因此，必须对病人进行耐心解释，给予鼓励和安慰，以消除紧张情绪，加强疾病知识宣教，指导患者掌握发病规律性，做到身心休息，增强机体抵抗力，防止疾病复发。 二、 急性胃炎 1 按消化系统疾病一般护理常规 2 休息与体位：轻者卧床1-2日，严重者应卧床休息，以免引起晕厥和休克。 3饮食护理：轻者可进流质饮食，如米汤、牛奶等，禁油腻食物，重者有剧烈呕吐或失水性酸中毒胃炎应暂禁食，可由静脉补液；强酸中毒性胃炎需饮蛋白水及牛奶；强碱中毒引起者可饮柚汁和柠檬汁，以起到中和作用。应少食多餐。 4 病情观察： (1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量和皮肤颜色，以及有无脱水、酸中毒及休克表现。 (2)观察记录呕吐物的颜色、性质、量，必要时留取标本送检。 (3)观察腹痛性质，必要时可用热水袋局部热敷，或遵医嘱给颠茄合剂口服。 5严重病人可出现两眼凹陷、口干舌燥、皮肤弹性差、尿量减少等脱水征，应多饮水和淡盐水或口服补液盐。严格记录出入量，每日入液量为3000-4000ml，24小时尿量应
