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农合慢性病审批表聊城市医疗保险门诊慢性病治疗审查表 患者姓名 工作单位 是否初次 申 报 申报疾病 名 称 确诊医院 原通过病 种名称 联系电话 性别 出生年 月 医保 证号 此处请帖本人近期一寸照片二张 病 情 简 介 查 体 情 况 人 社 专家 保 审查 障 依据 部 专家签字： 及意 门 见 意 见 年 月 日 乡镇卫生院受理意见 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、申请门诊慢性病患者在填写本表时，只填写病情简介及以上各栏内容，其他各栏不予填写。 2、申请门诊慢性病史，除填写本表外，还要携带近三年的门诊病历原件、近期带有医院印章的住院病历及印件：申报有指标限制的病种，要有近期的检查结果原件及复印件
