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1、老年慢性肾脏病的特点与营养治疗,慢性肾脏病(CKD)已成为威胁全球公共健康的主要疾病,中国慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为89,Am J Kidney Dis.2002;39:S32-S37王海燕等，中华肾脏病杂志 2006年第2期,*美国人口：2.5亿；中国人口13亿,与肾脏相关的常见老年病,加速CKD进展的因素,原发病控制不佳：糖尿病、高血压等高蛋白饮食营养不良尿毒症毒素：如甲状旁腺素PTH持续蛋白尿代谢性酸中毒血脂异常,早期诊断是CKD防治的关键,定期体检可以早期发现肾脏疾病每年定期体检一次，如发现无症状性的蛋白尿、血尿等，要及时专科就诊尿常
2、规和肾功能检查可以发现大多数肾病绝大部分人没有自检意识，仅1/3体检病人会主动选择尿常规检查,肾脏疾病的诊断方法,主诉症状：浮肿、乏力、腰痛、排尿异常、贫血化验检验：尿常规、血液检查影像检查：B超、CT,化验检验血液,血尿素氮 如果肾功能受损，排除尿素的能力自然下降，血中的尿素堆积，血尿素氮水平就会升高。但是，进食蛋白质的量会引起血尿素氮的波动，所以尿素氮反映的肾功能情况并不准确。血肌酐 肌酐能相对客观地反映肾脏的功能，如果血中的肌酐浓度升高了，就说明肾脏清除废物的能力下降了。但是病人体重、全身肌肉的总量有较大变化时，血肌酐的浓度就不能绝对客观地反映肾脏功能的真实水平。例如，老年人肌肉的显著减
3、少可使体内肌酐的生成减少。,血肌酐并非肾功能变化的实时指标,血肌酐并非肾功能变化的实时(real time)指标采用血肌酐诊断急性肾损伤功能（AKI）会延误48-72小时,老年CKD患者的特点,40岁以后，肾血流量渐进性下降，每年下降约 1 40岁以后 Ccr 每年下降约0.751mlmin,男性更明显 老年患者，机体肌肉含量降低，肌酐是肌酸脱羧而来，而肌酸是肌肉组织的代谢产物，所以老年CKD患者血肌酐无明显升高，但GRF已经下降,对于有高血压、糖尿病、痛风的老年患者，血清肌酐男性超过106umol/L(正常值70-106mol/L)，女性超过88umol/L(正常值53-88 mol/L)，
4、就应关注其GFR水平，考虑建议开始营养治疗,肾小球滤过率（GRF）,评价肾脏功能的最好方法是肾小球滤过率(GFR)，这是反映肾小球滤过功能最早期、最可靠的指标临床一般用肌酐清除率来反映肾小球滤过率它可以帮助医生来确定您的肾病所处的阶段,计算肾小球滤过率的公式,Cockcroft-Gault公式 GFR=(140-年龄)体重(kg)/72 血清肌酐值(mg/dl)(0.742 女性)MDRD公式 GFR=186(血清肌酐值/88.4)-1.154(年龄)-0.203(0.742 女性)(1.212非裔美籍),慢性肾脏病的诊断和分期,慢性肾脏病诊断：肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病
5、理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,NKF AJKD 2002:39;supp 1:S1-S266,CKD营养治疗方案,分期,ESRD(15)肾衰,RRT HD,CAPD,3期=47,000/百万人口,蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12(1片开同/5kg体重),0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸,1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD
6、,1期,2期,3期,4期,5期,开同 延缓慢性肾脏病的独特药物,开同 的独特成分,每1片开同的组成Aimmermann配方,-酮酸/羟酸 必需氨基酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg-酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸53 mg-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸38 mg-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg,开同 酮酸的独特药理作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),开同+低蛋白饮食(LPD)在CKD治疗环节中扮演重要角色,CKD的治疗重点,控制原发病,避免或纠正诱因,延
7、缓CKD进展,防治并发症,透析准备适时透析,开同+LPD保持和改善CKD患者营养状态阻断CKD进展的诱因之一,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Aparicio et,al.(1988),Lucatello et,al.(1993),Walser et,al.(1993),Barsotti et,al.(1998),Teplan et,al.(2000),Cupisti et,al.(1990),Prakash et,al.(2004),血清白蛋白(g/L),研究开始,研究结束,病人数15 8 5 21 20 51 18时间(月)618 4 6 12 13.5 9,
8、开同+LPD防治CKD并发症降低蛋白尿,P0.02,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,患者数 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时间(月)15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36,开同+LPD防治CKD并发症降低蛋白尿,患者数n=50GFR25-35 ml/min/1.73 m2(糖尿病肾脏病)治疗组 I:LPD+KA(100 mg/kg b.w./day)+ACEI(
9、4 mg/d)组 II:LPD+ACEI(4 mg/d)随访时间：12 月,p 0.01-0.02,0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,月,蛋白尿(g/24h),组 I(LPD+KA+ACEI),组 II(LPD+ACEI),12,Teplan et al.Klin Bioch Met.2003;11:70-73.,开同+LPD防治CKD并发症降低高血磷,*,*,*,*,*,*,*p0.05,患者数 46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同,开同+L
10、PD防治CKD并发症降低甲状旁腺激素（PTH）,*,*,*,*,*,*,*p0.05*p0.01*p0.005*p0.001,患者 46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同,开同+LPD防治CKD并发症 缓解肾性骨病,Lafage et al Kidney Int.1992;42:1217-1225,正常骨,纤维性骨炎,混合型骨病,例 数,经过12个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善,治疗前：治疗后混合型 4例：其中2例 正常 其中2例 纤维性纤维性9
11、例：其中5例 正常 其中4例 纤维性正常 4例：其中3例 正常 其中1例 纤维性,4,9,4,10,7,治疗前,治疗后,开同+LPD防治CKD并发症 调节血脂,*,*,*,*,*,*p0.05*p0.01,NS,NS,NS,NS,组 I(n=63):LPD(0.6g/kg BW/d)+KA(酮酸100mg/kg BW/d)+EPO组 II(n=61):LPD(0.6g/kg BW/d)+EPO,观察3年,研究开始,研究结束,AJ kD 2003;41(3),Suppl:S26-S30,开同+LPD防治CKD并发症 纠正酸中毒,开同+LPD防治CKD并发症改善糖代谢,Am J Clin Nutr
12、,1997;65:1512-6,开同+低蛋白饮食延缓CKD进展,MDRD研究,研究B(n=66),Teschan et al.Clin.Nephro 1998;50:273-283,结论:VLPD加开同，比配伍EAA能更有效延缓慢性肾功能不全进展,开同 较EAA显著延缓慢性肾脏病进展,Teschan et al.(1998),Walser et al.(1992),Walser et al.(1993),Aparicio et al.(1990),Teschan et al.(1998),Walser et al.(1992),Combe et al.(1993),GFR变化(ml/min),
13、GFR变化(ml/min),年,年,VLPD+KA,VLPD+AA,比估计的进入透析时间(5 ml/min)延迟的时间（年）VLPD+KA VLPD+AATeschan et al.(1998)3.0 years 1,6 yearsWalser et al.(1992)2.8 years 1.5 yearsAparicio et al.(1990)4.6 years-Walser et al.(1993)-1.4 years,开同 拨慢CKD进展的时钟,开同+LPD治疗避免或纠正CKD进展的诱因高蛋白饮食营养不良有效防治CKD的并发症降低蛋白尿改善甲旁亢调脂改善酸中毒改善糖代谢延缓CKD的进展,开同 简明处方资料,适应证:配合低蛋白饮食,预防和治疗慢性肾脏病的蛋白代谢失调.禁忌证:高钙血症和氨基酸代谢紊乱.注意:定期检测血钙水平,保证足够的热量供应30-35Kcal/Kg体重/天用法与剂量:口服每日3次,每次0.12-0.2g/Kg（1片/5kgBW),用餐期间整片服下.包装规格:每盒100片薄膜衣片,Thank You,
