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1、创伤救治概况创伤救治概况 首都医科大学宣武医院 孙长怡 一、创伤的发生率 根据统计， WHO 向全世界公布，创伤已经成为青壮年人第一杀手。也就是说， 44 岁以下的人群中，最重要的死亡原因就是创伤。在城市居民死亡原因中，创伤占第四位，在农村人口中，创伤占第五位，原因可能是城市人口比较密集，发生车祸受伤的几率比较高。到目前为止，创伤尤其是多发的创伤在全球的发生率有增无减。从我国的统计来看，每年死于各类创伤的总人数要达 70 万人，国内多发伤的的抢救成功率明显低于国外。 二、 创伤发生的原因 局部战争 创伤发生的原因，首先就是局部的战争，战争是各种创伤、火器伤最重要的因素之一。近十年来，战争没有世
2、界性的大战，但是局部的战争几乎连续不断，创伤的发生也从未中断。 恐怖事件 近些年来恐怖事件所造成的各种损伤也占有很大的比例，恐怖事件到今天为止仍然没有停止，相反愈演愈烈，所以创伤随着恐怖事件也是越来越多的在增加。 突发公共卫生事件 除了战争、恐怖事件的因素以外，突发公共卫生事件也是不容忽视的一个方面。首当其冲的就是地震，近几年来，全球的地震发生率明显增加，对国家和社会无疑都是重大的冲击。其外，还有核泄漏、海啸、火灾、传染病的流行等等，我们把这些都统称为公共卫生事件，因这些事件而引起的创伤占有相当大的比例。 交通事故 交通伤在现今的发生率很高，根据统计的结果看，平均每一分钟就发生一起车祸，平均每
3、五分钟就有一人因车祸而丧生。 三、创伤救治内容 美国马里兰休克创伤中心主任指出：创伤的治疗应该是连续起来的一系列的几个阶段：第一个阶段就是损伤的预防和控制，然后就是发生以后，在院前采取的各种急救，包括止血、包扎、固定、搬运，也包括现场的心肺复苏等等。紧接着患者被送到医院就要进行急诊室的复苏和抢救，经过了急诊室抢救以后，病人具备了一定的治疗基础后，就应该被送到手术室，接受必要的手术。术后这些伤员不能直接回到普通病房，而是应该在重症监护病房给予一段时间的监护和治疗，待基本状况稳定，进行急诊的紧急处置后的观察和治疗，最后这个病人还要进行康复治疗，使得受伤的肢体恢复功能。整个的过程加载到一起就是创伤救
4、治的过程。 四、创伤救治现状 国内外创伤急救水平差距 1. 缺乏完善创伤救治体系 2. 缺乏专业化创伤医院 3. 缺乏专业创伤医生培养机制 4. 缺乏完善的创伤康复的理念和实践 我国院前救治模式 1 ：指挥中心型：只调度、不出诊。 2 ：分散型：多个急救站，设在医院附近或医院内，本身不收病员。 3 ：独立型：急救、急诊科、 ICU 和部分专科。 4 ：依托型：隶属于某个大型综合性医院。 院前创伤救治中几个有争议的问题 1. 国内院前急救已有多种模式，哪一种好？要不要统一？ 2. 现场先进行简易伤情分类和稳定伤情的救治，然后再送至医院，还是“快抢快送 ”，即“ scoop and go ”，哪一
5、种更好？ 3.EMS 转运好还是 non-EMS 转运好？ 以上的这些问题都是各有利弊，这些都需要我们进一步深度的讨论。 反应时间 运输方式的选择 我们需不需要开展空中救护，还是说陆路救护为主，两者进行有机的结合？如果选择了后者，应该如何结合？可是这也存在很多的问题，直升飞机飞到那里，在那里降落，有多少医院具备降落的条件？降落在一般的大楼的楼顶可不可以？城市建设中有大量的明线，比如电话线、电缆线等等，是不是允许直升飞机的降落。直升飞机的费用如何维持，普通的老百姓是不是支付起这样的费用。医疗保险系统能否进行报销等等，这些目前争论发展所探讨的问题。 我国院内急救模式 1. 独立型：医护人员固定，但
6、以内科为主，多为非创伤专业； 2. 轮转型：急诊外科医师由各科医师轮转，缺乏系统的创伤医学知识； 3. 创伤主导型：急诊科医师多半由创伤科医师轮转组成，遇到较重伤员通知创伤科医生共同会诊； 4. 创伤中心：上海市东方医院、三军大西南医院急救部、浙医大二附院等作出积极的尝试。 目前国内大多数急诊科工作情况 1. 不同专科医生会诊形式，急诊科仅起到“ 绿色通道”作用； 2. 多系统，多脏器损伤时，专科会诊医生常强调本专科损伤非致命性，即推诿； 3. 忽视多发性损伤对伤员整体的打击，且无人承担病员的整体抢救工作； 4. 无人重视多发伤员救治资料的记录收集和抢救水平提高的研究。 五、 提高救治成功率的
7、关键在于转变急救模式 对现有院前急救方式和综合性医院急诊科进行改造： 变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的抢救 变“急诊内科”为“急诊内外科”共同发展 变“绿色通道”为确定性创伤抢救治疗中心 创伤中心实行多学科交叉 六、举例 在美国，马里兰州的休克创伤中心占有重要的地位。该中心提出了很多创伤治疗的基本原则和观点，同时大量的创伤医生都是在这里培训的。尤其是美国军队的很多医生都是在这里实习培训，并得到了非常好的训练。 该中心 实行了个整个马里兰州的空中救护。在整个马里兰州每天有 12 架直升飞机值班，共有八个基地， 46 名空中急救员， 52 名驾驶员，每年要出诊 5700 多次，另外还有一些医院之
8、间的转诊等等。他们可以做到所有的危重伤员在一个小时内到达中心而得到高等的救 治，这就我们所说的创伤救治黄金小时的理念。 美国马里兰创伤中心模式 1. 经过专业培训外科主治医师 24 小时在院 2. 专用资源 24 小时可用 3. 与其他专业共享麻醉师随时调用 4. 专业创伤骨科医生在院内随时等候 5. 专业创伤神经外科医生在院内随时等候 6. 危重病医疗特许的内科医生 24 小时值班 7. 综合性创伤研究项目 8. 外科住院医生项目 专用资源 1. 该中心设有 10 个创伤治疗的中心，能够同时接受 20 个危重伤员。有 6 个手术室 ， 9 张麻醉后的复苏床，备有 24 张床位的多发创伤救治
9、SU ， 24 张床位的神经外科创伤的 SU ，还有全天提供给急症创伤伤员的 24 张床位。这些床位可以根据情况随时增减，高压氧仓里还设有 10 张床位。 2. 创伤伤员的抢救床上，头上有呼吸机，如果需要开颅、开腹的话，上面有手术灯，如果需要拍 X 光片，可以直接把 X 光机拉过来照相。 快速低剂量的 X 光扫描仪，移动伤员时，可以将其直接卡在床上，横向推动就上了检查床了。 3. 救治伤员时使用的担架，实用性非常强，这些担架叫做铲式担架，对于脊柱伤员来说非常好，几乎不用移动伤员，两边插合在一起就能把病人抬走。另外，遇到水灾或者需要在水中抬运伤员时，用袋子捆上可以把病人浮起来。进行 X 光检查的
10、时候，基本上看不到担架的影子，这种担架是透 X 线的。 4. 创伤中心 24 小时提供 CT 扫描服务。 5. 急诊病例的撰写都是由计算机进行处理的，每个人在自己的电脑面前敲击，可以自动打印自动分发，这是非常方便的急救处理模式。 6. 创伤中心可以进行体外循环的手术，比如心脏外伤、刀扎伤等。 7. 创伤的护理站，护士监护病人是在这样的情况下进行的，强调窗旁一比一护理，可以看到为了避免感染，病人是被隔离在玻璃里面的。很多的病人都是在外边完成输液的调节，药物的使用等。只是不得以进行穿刺操作的时候，医护人员才进去。 8. 创伤治疗中心的高压氧仓，创伤伤员大多缺血，由于缺血造成了血压低血流量，各个脏器
11、的氧供不够，或者是由于造成呼吸系统的损伤而导致氧供的不够，所以创伤伤员提早进行氧供是非常必要的。看到手术可以在仓内进行，对于伤情比较严重的伤员，起到了不可或缺的作用。 黄金时间 创伤后 1 小时是挽救生命，减少致残的 “ 黄金时间 ” 主要取决于急救系统反应速度和伤员的损伤程度。创伤救治中心的前任主席考利教授是伤后黄金小时的发明者和提出者，他强调伤后的一小时是绝对重要的，提出了黄金一小时的概念。 损伤控制学说 斯科力尔医生提出损伤控制学说，意思是对收入的病患进行多台手术，这个病人反而死的更快。发现这个规律后，我们知道要先让患者稳定下来，待其生命特征稳定，能够承受手术以后再一个一个去做。在之前只
12、做大出血的止血，脏器破碎的缝合这样的直接损害病人生命的手术。在这之后像骨折之类的可以造成二次出血或是打击的手术都放在病人生命体征稳定之后在进行，就是这个思维救活了很多的人。 闭合性的骨折会出现骨结膜史综合征，斯科力尔医生强调了所有的腔隙都是问题，比如这个病人是非常严重的病人，腹腔做了手术，这是一个腔隙，纵隔是一个腔隙。颅内是一个腔隙，即间隔又是腔隙，所有这些的腔隙都可能造成各种各样的损伤。他的突破性的思维在于，可以把重伤员立着放，利用地球的吸引力就可以让脑子里的水分更多的回流。 至于胸腔压力特别大，斯科力科教授展示了一个大口袋，这种口袋是我们做全静脉营养这种口袋。他把其剪开以后，把病人的呼吸用
13、正压支持，然后将其的胸腔打开，打开后方面做引流，胸腔怎么闭合时，用这大口袋给病人缝上，暂时的是胸腔减压，心脏不受压，回流增加，有利于病人的恢复。 而对于腹腔压力比较大的，采取这种办法从剑突到耻骨联合上纵向切开腹部，然后也用这种方法两侧缝上，暂时封闭腹腔。同时伴有腹腔的闭式引流，胃肠道减压，还可以进行灌肠 ，限制液体等等各种各样的方式，腹腔的高压就能有效的减少，腹内压的减小，体内的脏器循环情况就会得到改善，尤其是肾脏，采取了这些方式后创伤患者的死亡率在明显的下降。 上海市东方医院急诊创伤中心 1. 采用整体化院内急救模式，急救车进来以后在急诊室进行抢救，抢救后立刻发送到急诊手术室进行急诊手术，术后送到急诊 SU 进行监护，急诊 SU 的病人情况稳定后可以送回到急诊病房。所以在循环中可以使创伤的危重病人得到及时的救治和比较完善的监护治疗。 2. 对于急诊创伤医师的培训模式东方医院也有自己的一套做法，这种模式对我们全科型的急诊外科医生、创伤医生是一个很好的培养模式。
