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初诊和复诊的病例怎么书写初诊和复诊的病例怎么书写 初诊 (1)主诉：主要症状及持续时间。 (2)病史：现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题)。 (3)体检广般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (4)实验室检查、器械检查或会诊记录。 (5处理措施 处方及治疗方法记录应分朽列出。 进一步检查措施或建议; 休息方式及期限。 复诊 (1)上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。 (2)体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 (3)需补充的实验室或器械检查项目。 (4)三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间井签名。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 (6)处理措施要求同初诊。 (7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者.应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
