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1、劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表 年 月 日 1 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、工伤认定决定书原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要
2、求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。 2 劳动能力鉴定申请表 工伤职工姓名： 工伤职工信息栏 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码 联系电话(必填一项)： (手机) (固话) 联系地址： 邮编 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编 申请鉴定类型选择(请在内打单项选择) 1.初次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；5.其他 申请主体(请在内打单项选择)
3、1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 一寸近期 免冠彩色 照片 3 劳动能力鉴定(结论)表 伤情介绍： 鉴定依据： 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活处理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食： d)穿衣、洗漱： b)翻身： e)自主行动。 c)大、小便： 3.配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家1： 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审
4、核人签名(印章)： 年 月 日 (注：本页劳动能力鉴定委员会留存) 4 初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴 年 号 被 鉴 定 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合 。 鉴定结论为 。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向 省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年 月 日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 5 再次鉴定
5、结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴 年 号 被 鉴 定 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合 。 鉴定结论为 。 本鉴定结论为最终结论。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年 月 日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 6 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根) ： 你(单位)提出的 劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于 年 月 日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺； 特此告知，请于 年 月 日前补正。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年 月 日 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 ： 你(单位)提出的 劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于 年 月 日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺； 特此告知，请于 年 月 日前补正。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年 月 日 7
