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1、教学查房,重症医学科 王宗波,1,行业特选,脑出血,Intra Cerebral Hemorrhage,2,行业特选,教学查房目的,1、了解脑出血的概念、病因。2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行及专科体格检查。,3,行业特选,一 进入病房现场教学,1、实习生汇报病史2、查房老师对病史提问3、实习生进行体检4、指出实习生操作的不足5、查房老师做体检示范 退出病房回办公室,4,行业特选,二 办公室教学查房讨论,1、概念2、病因3、流行病学4、临床表现5、诊断6、鉴别诊断7、治疗,5,行业特选,概念和病因,概念：脑出血是指脑实质内和脑
2、室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤;颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,6,行业特选,流行病学,占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：6.5万/年/美国Semin Neurol 25(2005)总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),7,行业特选,流行病学,占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-5
3、0%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：6.5万/年/美国Semin Neurol 25(2005)总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),8,行业特选,常见部位,基底节壳核：占50%70%丘脑出血：20%脑干出血：占10%脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：10左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,9,行业特选,常见部位,10,行业特选,常见部位,11,行业特选,临床表现,基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶 意识障
4、碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。,12,行业特选,临床表现,桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,13,行业特选,ICH意识分级,14,行业特选,影像学表
5、现,CT表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值5080hu；周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,15,行业特选,诊断,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网
6、膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRI DSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,16,行业特选,鉴别诊断,脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。蛛网膜下腔出血 起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。,17,行业特选,鉴别诊断,颅内肿瘤出血 特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的
7、缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。其它原因引起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。,18,行业特选,Glasgow昏迷计分法,19,行业特选,意识状态的分级与治疗方法,20,行业特选,治疗,治疗原则控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。,21,行业特选,治疗,基本原则监测生命体征合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿积极严格的护理措施，预防并发症与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗,22,行业特选,一般治疗,
8、卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧,23,行业特选,一般治疗,鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第23天即应鼻饲对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护,24,行业特选,谢谢！,25,行业特选,
