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1、医保慢性病门诊专用病历荆门市掇刀区职工基本医疗保险 慢性病门诊专用病历 荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局制 慢性病门诊病历使用须知 1、自审批下月起，每月持本证到指定的医保定点医疗机构、药店就医购药。 2、办理部分慢性病门诊治疗手续后，住院程序即被暂停。如确需住院治疗，需持本证到医保局医管科办理解卡手续。年度内住院的门诊医疗费用不再报销，只按规定享受住院医疗保险待遇。 3、本证使用有效期为一年，共附购药凭证12张，使用到期后，每年x月x日至20日请执本证、医保证及一寸彩照到医保局医管科更换新证。 4、新申请慢性病门诊人员，应根据医保经办机构资料审核情况，按要求到指定的医疗机构进行相关检查。
2、5、本证只限本人使用，不得转借他人，如有遗失，及时申请补办。 6、本证加盖公章有效。 掇刀医保局医管科电话：8885353 荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局 慢性病门诊记录 姓 名 性 别 相 片 医保号： 病 种 本人签名 定额： 元/月 报销比例： 期间： 年 月 日至 年 月 日 定点购药单位： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百
3、十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单
4、价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单
5、位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名： - 慢性病门诊购药凭证 售药单位 年 月 日 金 额 药品名称 单位 数量 单价 千 百 十 元 角 分 千 百 十 元 角 分 个人支付 统筹支付 佰 拾 元 角 分 ￥ 备 注 经办人： 患者签名：
