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1、医师执业注册申请审核表及健康体检表医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 * * * 卫 生 厅 填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高
2、学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。 12、如填写内容较多，可另加附页。 2 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 家庭地址及 邮政编码 专
3、业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 所学系、专业 邮政 编码 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 3 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 单 位 申请人签字： 年 月 日 4 技术职务 证 明 人 其他要说明的问题 表3 考核和培训 机构或组织 的意见 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸
4、透 辅 助 检 查 结 果 心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 血型 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 结果： 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 体 检 结 果 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 8 9
