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1、医疗护理质量管理考核细则医疗质量管理标准考核细则 被考核单位：临床科主任 考核考核内容 标准分 扣分标准 考核方法 科室 科工作年初有计划，年终有总结，质量考核有方案，月有3 每项做不到扣2分 月检查 记录 科业务学习有计划，有记录，有笔记，每月不少于一次 2 每少一次扣1分 查记录，查笔记 有抢救组织，抢救常规，危重病人抢救记录，疑难病人和缺一个记录扣1分，拒查记录，看病人，听反死亡讨论记录，医疗差错事故登记本，回访病人登记本，2 收推诿病人扣2分 映 能迅速组织抢救，不推诿，不拖延 缺一个记录扣1分，发发生差错、事故及时上报，重大、疑难手术前讨论通知医查病案，查登记，听反2 现私自外出会诊
2、，责任医 疗部参加，外出会诊必须经医疗部同意并登记 映 后果自负每人次扣2分 疗 按时完成指令及任务和各项医疗指标 1 一项未做到扣1分 查统计指标 组织科研工作，领导开展引进新技术，新疗法最少一项 1 无新项目不得分 查申报材料 部 甲级病案合格率，每少1%扣1分，出现丙级病住院病历甲级率90%，出院病案3日内上交 2 查登记本 案扣10分，每晚交一天病案一份一天扣0.1分 科主任外出要到医疗部登记，外出超过24小时应将科内1 做不到每次扣1分 实地考察 工作交给副主任或临时负责人 查代教人员名册，听实有代教人员名册，有专人负责进修、实习人员管理工作 1 做不到扣1分 习人员反映 医疗质量管
3、理标准考核细则 被考核单位：临床各科 考核科室 考核内容 认真执行医疗规章制度，技术操作规定，服从医疗管理，按时完成各项医疗任务和医疗指标 按规定要求书写病案，入院病案24小时内完成，坚持3级查房制，病程记录、各种申请单、回报单及时填写张贴，项目齐全、整洁、术语准确、字迹工整。 1、根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查 2、对临床科室进行考核后，将考核结论向被考核科室主任或医师本人告之，于下月3日将各科室扣分结果报人力资源部。 3、质量管理委员会成员对临床科室检查病案不少于10份，辅诊与药剂科检查申请单、报告单、处方不少于50张 值班期间不准空岗、漏岗，乱串科室，执行首诊负责制，不准推诿病人
4、注意医疗安全，杜绝事故和重大差错，发生事故、差错不隐瞒，及时上报医疗部，认真落实医疗缺陷防范措施 处方各项填写齐全，剂量、剂型准确，字迹清晰，用药恰当、合理，用法正确，盖章正确 按要求参加院、科组织各项业务学习，有学习笔记，三基训练每半年考试一次 认真完成进修、实习人员代教工作 标准分 扣分标准 考核方法 月检查和不定期抽4 一项未做到扣1分 查，半年查统计指标 未按规定书写，每项扣1分，乙级病案4 每份扣1分；丙级病案扣10分，不合格门诊病案每份扣1分，各项回报单缺张扣1分 月检查，不定期抽查 医 疗 部 3 一项未做到扣1分 不及时上报扣2分，差错扣1-3分，技月检查、抽查、听反映 月检查
5、、抽查、听反映 2 术事故扣5分，责任事故扣10分，并执行相关文件 每项不合格扣1分，每次不合理用药扣1分 无故不参加学习，每次扣1分，个人无学习笔记扣1分，迟到早退每人次扣1分 不严格代教，每人次扣1分，不认真填写鉴定，每次扣1分 2 每月到药局查一周处方查点名册个人学习笔记 3 2 查实习鉴定听反映 护理质量管理标准考核细则 被考核科室：各科护士长 考核部门：护理考核组 项目 标准分值 质量标准 检查扣分方法 考核办法 1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传1、发现一处不合格扣0.5分； 职呼电话、找人或大声喧哗，做到四轻； 2、医务人员之间吵架一次扣1分； 业2、关心爱护
6、集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架3、发现一次扣0.5分。 修2 养现象； 3、上班不迟到，不早退，不串岗。 组织管理 3 1、科室护理工作年有目标、季有计划、月有计划、月有安排、1、一项不符合要求扣0.5分； 月有周程、日有重点，书面材料按时上报护理部； 2、不召开座谈会扣0.5分。 2、护士排班科学合理； 3、完成上级指令性工作。 1、每月按计划组织业务学习、护理查房、技术培训，定期考试考核。科室学习只能串不能占； 2、科室有疾病护理常规、技术操作规程、健全各项制度职责； 3、每天按科室质控检查一次； 4、查当日医嘱。 1、查笔记、试卷缺一项扣1分； 2、实地检查缺一项扣1分； 3
7、、查记录未检查扣0.5分； 4、查记录未检查扣0.5分； 5、查记录未检查扣0.5分。 护理部每半年按此方案对护士长工作进行检查。 业务管理 5 规章制度 5 1、休假或外出要向护理部请假，并将科室工作指定护士临时负责； 2、科内护士外出进修、学习，休假要向护理部报告； 3、熟知岗位职责、相关制度及应急预案； 4、认真执行消毒隔离制度：治疗室、换药室、手术间、分娩室、供应室等消毒、灭菌、监测工作管理达标； 5、消毒有记录，每月有空气培养。 1、未请假扣1分； 2、未报告扣0.5分； 3、漏项、错答扣1分； 4、不达标扣2分； 5、无记录、无培养扣0.5分。 护理质量管理标准考核细则 被考核科室
8、：各科护士长 考核部门：护理考核组 项目 标准分值 质量标准 检查扣分方法 考核办法 1、设备、药品齐全，定位、定量、专人管理，药品无过期、1、缺一种药品扣0.5分； 失效、缺失、随时补充，设备完好备用； 2、设备不完好扣1分； 急2、有急救常规； 3、余一项不合格扣0.5分。 救3 管3、急救组织健全； 理护理部每半4、有急救登记。 年按此方案1、无事故发生； 1、发生事故扣5分； 对护士长工2、具有高度责任心，保证无菌技术操作、执行和查对制度； 2、由于责任心不强，违反操作规程，作进行检查。 护3、有差错事故报告制度，有差错事故登记本，讨论分析记录，或查对不严，造成的差错，发生一人理3 安
9、有预防措施。 次扣1-5分，隐瞒不报，扣5分。 全 护士长手册 2 1、护士长手册认真及时填写，内容真实，准确完整； 2、填写不漏项，符合标准要求； 3、计划和小结内容要重点突出，简明扼要； 4、护士长例会有记录并认真传达贯彻。 1、无故不参加例会一次扣1分； 2、余不符合标准扣0.5分。 病区、特殊科室管理 2 1、治疗室、换药室整洁无尘，每周彻底打扫一次，二区明显； 2、保持病室物品摆放整齐有序； 3、健全各种记录； 4、每天深入病房了解新入院、术后、危重病人情况。 一项不符合要求扣0.5分 护理质量管理标准考核细则 被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 项标准考核办检查内容 质量
10、标准 检查扣分方法 目 分值 法 护士职业修养 5 1、衣着服饰； 2、服务态度； 3、集体感团结精神； 4、组织纪律。 1、病人一览表及床头卡、输液卡 2、重病人护理 基础护理5 3、病情观察 4、口腔护理 5、皮肤护理 1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传呼电话、找人或大声喧哗，做到四轻； 2、对病人态度和蔼，解释工作耐心，热情周到地做好护理工作，杜绝与病人吵架现象； 3、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现象； 4、上班不迟到，不早退，不串岗，手机放震动。 1、填写各项，三卡一致； 2、有护理等级标志、饮食标志与病历相符； 3、项目齐全，无漏挂现象。 1
11、、对重病人的头发、胡须、指甲、皮肤、肛门、会阴经常清洗，剪理，保持清洁； 2、床铺清洁干燥，平整，无渣屑； 3、做到三及时。 1、护士应勤于巡视病房，及时填写巡视卡，观察病情仔细、记录及时，护士站不多于2名护士； 2、无病人自行拔针及换瓶现象； 3、重病人做辅助检查或到他科治疗过程中有医务人员陪同； 4、输液病人离开病房时有护士陪护； 5、首诊负责制，接病人、铺床、入院宣教。 重病人、禁食病人口腔清洁，无味，无厚舌苔，无口裂及口腔炎 1、预防措施得当，无褥疮发生； 2、入院前有褥疮者，应在护理记录中描述。 1、发现一处不合格扣0.2分； 1、护理2、发现与病人吵架一次扣除1部每月分； 按全面3
12、、医务人员之间吵架一次扣1护理质分； 量管理4、发现一次扣0.5分。 标准进每科检查5个病人，一项不符扣行检0.1分，漏一项扣0.1分，无卡片查； 扣0.2分 2、护理质量考核组每一项不合格扣0.2分 月选择性重点1、不及时填写巡视卡，一次扣内容进行检0.5分； 查； 2、记录不及时扣0.5分； 3、护士站多一名护士扣0.2分； 3、科室4、第2、3、4项一处不合格扣每月进行检查0.2分。 查重病人，未达到标准者扣0.2和平时随机抽分 1、发生2、3度褥疮者扣0.2分； 查相结合。 2、入院内前带褥疮，护理得当治愈加1分。 1、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨间护理到位； 6、一般护理 2
13、、每周为病人修剪指甲一次。 其中一项不合格扣0.2分 护理质量管理标准考核细则 被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 项标检查内容 质量标准 检查扣分方法 考核办法 目 准分值 1、掌握常用护理技术操作； 1、操作程序不对，违反无菌技2、严格执行查对制度； 术，用物不齐，动作不准确各技1、护理部3、各项操作正确及时，省时省力，确保安全，严格执行扣0.2分； 术1、基础护理操作； 操作程序； 2、抽查护士回答三查七对内每月按全操2、专科护理操作； 4、严格执行无菌操作原则； 容，漏答或错答，扣0.1分； 面护理质作5 3、无菌观念； 5、浸泡器械的消毒液符合感染监控标准； 3、抽查护士回
14、答无菌技术原量管理标无4、各种消毒液； 6、换药室、治疗室，室内清洁无尘埃，室内清洁无尘埃，则，漏答或错答，扣0.2分； 准进行检菌5、治疗室、换药室。 室内人员衣帽整齐； 4、未进行消毒及空气培养或漏查； 原2、护理质7、清洁区、污染区划分明确； 登记扣0.1分； 则 量考核组8、有消毒登记，每月有空气培养。 5、余一项不合格扣0.1分。 每月选择1、物品摆放； 1、物品摆放整齐，不杂乱； 性重点内病2、地面、墙壁、暖气、2、无蜘蛛网、无垃圾，观察无遮挡物； 容进行检房门窗； 3、卡片贴放位置端正、清洁； 查； 3 一处不合格扣0.1分 管3、责任护士 4、输液架上禁止晾挂衣物、毛巾等； 3
15、、科室每理 5、病室内不得存放废旧输液器、棉签、注射器等医疗物月进行检品。 查和平时急1、急救药品； 1、药品齐全、定位、定量、定人，药品无过期、失效、1、缺一种药，扣0.5分； 随机抽查救2、急救水平； 缺失、随时补充； 2、余一项不合格扣0.2分。 相结合。 2 配3、急救登记。 2、抢救配合好； 合 3、有急救登记。 1、岗位责任； 2、核心制度、应急预案。 规章制度 1、熟记岗位职责； 2、熟知相关制度。 1、漏项、错答一项扣0.2分； 2、漏一条扣1分 5 3、消毒隔离制度 4、医嘱执行制度 1、注射器、输液管等一次性用品用后及时毁形消毒，浸泡，并作登记； 2、体温计一人一用，用后消
16、毒，使用后甩到35度以下； 3、棉签缸、持物缸等每周灭菌两次并标明日期； 一处不合格扣0.2分 4、湿化缸、负压吸引装置、气管插管、止血带灯用物按规定要求消毒、灭菌处理； 5、器械整齐，定位、定量放置，有标志。 1、认真、准确、及时执行医嘱并签字，按医嘱制度内容1、一处不合格扣0.2分； 执行；2、及时、准确转抄治疗卡片。 2、漏抄治疗卡扣1分。 护理质量管理标准考核细则 被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 标检查内项目 准质量标准 检查扣分方法 分容 值 1、备齐急救药品器械； 1、特级2、专人守护病人，严密观察病情； 一项不合格扣0.5分 护理 3、正确及时做好各项治疗护理并记录
17、； 4、做好各项基础护理及专科护理，无并发症。 临床5 2、一级1、按病情需要准备急救用品； 护2、15-30分钟巡视病房一次，严密观察病情； 一项不合格扣0.5分 护理 理3、本班内写出护理要点。 、护士熟记专科护理常规并落实； 3、专科12、采血标本相符、合格。 护理 考核办法 1、护理部每月按全面护理质量管理标准进行检1、护士回答常规内容有遗漏或未落实扣0.2查； 分； 2、护理2、标本不相符、不合格一次扣0.5分。 护理安全 2 整体护理 3 1、发生事故扣5分； 差错事2、由于责任心不强，违反操作规程，或查对认真执行各项操作规程及查对制度 故制度 不严，造成的差错，发生一人次扣1-5
18、分，隐瞒不报，扣5分。 1、知道病人床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治1、护士一项不知道扣0.1分； 2、未完成扣0.2分； 1、责任疗、护理、心态； 护士九2、为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、医护人3、不经常深入病房扣0.2分； 知道； 员、科主任、护士长、责任护士、医院环境、院规、专科检4、健康指导未进行或不到位，扣1分。 2、健康查注意事项、出院指导、功能锻炼等； 3、病人入院后30分钟内完成入院宣教； 指导 4、重在实施，尽最大能力深入病房。 健康指导规范服务 2 业务培训 3 质量考核组每月选择性重点内容进行检查； 3、科室每月进行检查和平时、护士对患者用药治疗要
19、掌握； 询问患者对用药了解情况，未指导一次扣0.5随机抽用药指12、配合医生对病人进行特殊用药告知和指导。 合。 1、询问患者对病情了解情况，宣教不到位一、危重病人要有护理要点，准确记录病情变化； 疾病宣1次扣0.5分； 2、按病人病情进展对病人进行宣教，并做好出院指导； 教 2、未宣教伪造记录一次扣2分； 3、记录频次，记录真实，措施到位。 3、未记录、不真实，措施不到位扣0.5分。 1、业务学习必须参加，有事请假； 1、无故不参加扣1分； 业务学2、不迟到，不早退，听课期间关闭手机，禁止聊天； 2、无笔记扣0.5分； 习 3、要求认真记笔记； 3、考核不达标按医院文件规定处理； 4、理论考
20、试及考核应在85分以上。 4、不认真听课扣0.5分。 注：1、护理文件书写检查标准附后2、此考核方案中未提到的，工作中易发生的小差错均扣0.1分3、每月护理部检查汇总后召开护士长例会，将工作中存在的问题及时反馈、分析、整改、并记录在个人考核手册。 护理质量管理标准考核细则 被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 项目 检查内容 扣分 体1、用笔不正确，伪造生命体征 0.1 温2、楣栏缺项、错项 0.1 单3、不涂改、刀刮、胶粘、涂黑笔，连线不正确 4、未正确记录出入量、未填写体重 5、每页每一日日期栏表诉不正确，小页未标 6、未正确记录手术日期 7、病人在住院期间手术、请假、回室转科记录
21、不正确 8、请假病人没有记录 0.2 0.5 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 0.2 1 1 0.1 0.1 0.5 0.1 长期医嘱执行单 1、未签署每次执行日期、时间 2、有涂改、刀刮、胶黏等 3、签署字迹不清晰、未签全名，前后名字对齐 4、在非抢救的情况下搪行医嘱下达时间相同或前 1、填写内容有缺项、漏项 2、漏填清点数目 手术护理记录单 3、清点过程无两人核对 4、有涂改、刀刮、胶黏、涂黑 5、无签名或未签全名 6、无术前、术中、术后物品清点记录 7、无送标本记录 8、用笔不正确 项目 检查内容 1、用笔不正确 2、楣栏缺项、错项 3、有涂改、刀
22、刮、胶粘、涂黑等 4、未按要求记录生命体征 5、出入量记录不准确或记录有误 6、有病情变化未及时客观地记录 7、病情记录、护理措施及效果与实际不符或未做 8、未使用医学术语或用词不当 9、未签全名或字迹潦草 10、特一级护理病人无危重护理记录单 11、未记录各种引流管道的引流量、性质及管道的畅通情况 12、无基础护理记录 13、未体现相应专科特点 14、主观判断客观记录 1、用笔不正确 2、楣栏缺项、错项 3、病情记录链接不好 4、有病情变化未及时记录 5、护理措施及效果与实际不符或未做 6、主观判断客观记录 7、未用医学术语 8、频次未按要求记录 9、手术病人当日及术后三日内无病情观察记录 10、未体现相应专科特点 危重患者护理记录 一般患者护理记录 扣分 0.1 0.1 0.2 0.2 0.5 1 1 0.5 0.2 1 1 0.5 0.5 0.5 0.1 0.1 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 1 0.5 11、未签全名或字迹潦草 12、未记录各种引流管道的引流量、性质及管道的畅通情况 0.2 1
